Strategie per ridurre la diagnosi errata della depressione bipolare

A partire da questo numero, Psychiatric Services avvia una serie mensile di articoli informali di esperti nello studio dei disturbi depressivi. Come redattore di questa serie, ho sollecitato documenti con l’obiettivo di trasmettere informazioni basate sulla ricerca ai lettori della rivista in termini che potrebbero essere in grado di applicare nel loro lavoro quotidiano con i pazienti. Alcuni lettori della rivista hanno l’esperienza per preparare futuri articoli della serie. Se si dispone di una prospettiva che può essere unico, si prega di contattare me e io risponderò prontamente alla vostra idea.

Il mio obiettivo è prendere bit gestibili di dati e riassumerli in termini clinicamente rilevanti. Gli articoli riguarderanno depressione maggiore, depressione bipolare, mania e distimia. Il disturbo bipolare riceverà una notevole attenzione. Questa particolare attenzione deriva da un forte aumento negli ultimi dieci anni nella ricerca sulla depressione bipolare e disturbo bipolare in generale e la prova che la prevalenza di depressione maggiore e disturbo bipolare sono relativamente simili (1,2).

La serie inizia con una revisione delle prove che alcuni pazienti inizialmente diagnosticati come affetti da disturbo depressivo maggiore, schizofrenia o disturbi d’ansia hanno malattie che riflettono fondamentalmente la fisiopatologia del disturbo bipolare.

Complessità nella diagnosi di depressione bipolare

Diagnosticare la depressione bipolare non è sempre difficile. In una valutazione di un paziente che ha avuto un episodio maniacale inequivocabile, la diagnosi è relativamente semplice. Tuttavia, diversi fattori si combinano per complicare la diagnosi in una grande percentuale di pazienti. Più giovane è l’età di esordio—il disturbo bipolare inizia nell’infanzia o nella prima età adulta nella maggior parte dei pazienti—più è probabile che il primo episodio o due siano depressione. Poiché DSM-IV richiede un episodio maniacale o ipomaniacale per fare una diagnosi di disturbo bipolare, molti pazienti vengono inizialmente diagnosticati e trattati come depressione maggiore.

Le conseguenze di tale diagnosi errata possono essere gravi. Il trattamento del disturbo bipolare con antidepressivi da solo non è efficace. Con diagnosi errate, non solo è efficace il trattamento con stabilizzatori dell’umore e una consulenza appropriata specifica per il disturbo bipolare in ritardo, ma anche quando tale trattamento è iniziato per i pazienti che hanno avuto diversi episodi di malattia, può essere meno efficace (3). Recenti evidenze di uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, indicano che i pazienti che avevano tre o più episodi depressivi avevano meno probabilità di rispondere al litio nel trattamento della mania (4).

Ulteriori difficoltà sono poste dalla sottovalutazione da parte dei pazienti di episodi ipomaniacali o maniacali che definiscono la malattia. Nell’ambiente strutturato di un ospedale o di uno studio professionale, il comportamento di un paziente può essere più organizzato rispetto al corso delle normali attività del paziente. I requisiti durazionali per un episodio maniacale o ipomanico nei criteri DSM-IV sono più lunghi della durata effettiva di tali sintomi sindromici in molti pazienti. Inoltre, il decorso della malattia non è considerato nei criteri DSM-IV.

Diagnosi iniziale come depressione maggiore

Ghaemi and associates (5) ha recentemente riferito che il 40% di un gruppo di pazienti con disturbo bipolare aveva precedentemente ricevuto una diagnosi errata di depressione maggiore. Uno studio francese ha applicato i criteri DSM-IV a 250 pazienti con episodi depressivi maggiori (6). Quando i criteri sono stati utilizzati, 72 per cento dei pazienti sono stati identificati come avere disturbo depressivo maggiore e 28 per cento come avere disturbo bipolare. Una seconda valutazione diagnostica degli stessi pazienti utilizzando interviste strutturate sistematiche per valutare attentamente l’evidenza di disturbo bipolare e criteri più severi per la depressione unipolare ha rilevato che solo il 45% ha soddisfatto i criteri per la depressione unipolare, mentre il 55% ha soddisfatto i criteri per il disturbo bipolare (6).

Il National Institute of Mental Health Clinical Collaborative Depression Study ha seguito 559 pazienti inizialmente diagnosticati come affetti da depressione maggiore per un periodo di 11 anni (7). Nonostante l’attenta applicazione dei criteri diagnostici di ricerca alla valutazione iniziale, 3.9 per cento sono stati successivamente trovati di aver sviluppato disturbo bipolare I e 8.6 per cento di aver sviluppato disturbo bipolare II. Lewinsohn e colleghi (8) hanno condotto uno studio epidemiologico sui giovani in Oregon. Il tasso di disturbo bipolare I e II era 5.7 per cento quando sono stati applicati criteri sintomatici e criteri durazionali eliminati; un ulteriore 1 per cento ha soddisfatto entrambi i criteri sintomatici e durazionali. Questi giovani bipolari avevano più di dieci volte più probabilità di aver avuto un episodio iniziale di depressione che di mania.

Un sondaggio tra i membri dell’Associazione nazionale depressiva e maniaco-depressiva ha anche rilevato che i sintomi depressivi erano il sintomo iniziale più frequente della malattia; tali sintomi hanno contribuito a una diagnosi errata iniziale come depressione unipolare per il 33% degli intervistati (9). Ogni studio sistematico di questo problema trova risultati simili, indipendentemente dalla metodologia. Una grande percentuale di pazienti con disturbi bipolari fondamentali riceve una diagnosi di disturbo depressivo maggiore. È utile esaminare i fattori che contribuiscono a questo problema.

Criteri DSM-IV

I criteri DSM-IV assumono la stessa fenomenologia per la depressione maggiore e la depressione bipolare. La durata minima di quattro giorni richiesta dai criteri DSM-IV per i sintomi ipomaniacali supera la durata media effettiva dell’ipomania (10). Questi fattori possono rendere difficile per i medici di fare una diagnosi di disturbo bipolare, anche quando le prove così li inclina. Tuttavia, differenze significative nell’espressione dei sintomi e nel decorso della malattia tra depressione maggiore e depressione bipolare possono aiutare nel riconoscimento precoce del disturbo bipolare, consentendo un trattamento più sicuro e più efficace. L “età precoce di insorgenza, un” alta frequenza di episodi depressivi, e una maggiore percentuale di tempo malato sono ciascuna suggestiva di disturbo bipolare, piuttosto che depressione maggiore. Un esordio o una riduzione relativamente acuta dei sintomi caratterizza anche la depressione bipolare più della depressione unipolare (11).

Differenze sintomatiche

Rispetto alla depressione unipolare, la depressione bipolare è associata a più labilità dell’umore durante l’episodio (12), più ritardo motorio (13) e maggiore tempo trascorso a dormire (14,15), mentre la depressione maggiore è spesso accompagnata da insonnia. Inoltre, la perdita di peso (16) e l’agitazione (17,18) si verificano meno che con la depressione unipolare. A causa della sovrapposizione dei sintomi nelle due condizioni, nessuna costellazione singola o specifica di queste presentazioni sintomatiche consente una diagnosi inequivocabile di depressione unipolare o bipolare.

Differenze psicometriche

Gli studi psicometrici completano l’evidenza di studi sintomatici sulle differenze tra pazienti con depressione unipolare e bipolare (19). I pazienti con depressione bipolare e pazienti maniacali bipolari avevano punteggi molto più alti rispetto ai pazienti con depressione unipolare su estroversione, ricerca di novità e meno giudicante. I risultati indicano che alcuni dei comportamenti chiave che differenziano i pazienti depressi bipolari dai pazienti depressi unipolari sono caratteristiche durature del disturbo bipolare e compaiono in tutte le fasi della malattia.

Altre caratteristiche oltre al decorso della malattia e ai sintomi possono essere utilizzate per migliorare l’accuratezza diagnostica. La depressione – e in effetti tutti gli episodi di umore-nel periodo postpartum hanno maggiori probabilità di riflettere un disturbo bipolare sottostante (20,21). La depressione che si verifica su base stagionale è più probabile che sia all’interno dello spettro bipolare. Una storia familiare di relativamente molti membri con disturbi dell’umore è associata al disturbo bipolare (22).

Disturbo bipolare II

Il disturbo bipolare II pone un problema particolare nella caratterizzazione diagnostica. I criteri DSM-IV per l’ipomania sono eccessivamente restrittivi, richiedendo il quadro sintomatico completo della mania e una durata di almeno quattro giorni. Tuttavia, la durata modale di uno stato ipomanico è da uno a tre giorni (23). Inoltre, molte persone con disturbi bipolari II che cercano un trattamento mentre depressi o non ricordano episodi ipomaniacali o visualizzare episodi ipomaniacali passati come all’interno della gamma di normale, anche desiderato, funzione. La conseguenza di questi fattori interagenti è che molti pazienti con bipolare II o simili forme lievi di disturbo bipolare sono temporaneamente o permanentemente visto come avere depressione unipolare.

Miglioramento della differenziazione diagnostica

I medici possono migliorare la loro accuratezza nella diagnosi del disturbo bipolare II chiedendo ai pazienti se hanno notato sintomi ipomaniacali immediatamente prima o dopo un periodo di depressione. Inoltre, chiedere al paziente se amici o parenti hanno notato o commentato i sintomi all’interno dello spettro maniacale può essere utile; la negazione di tali sintomi da parte di un paziente non rappresenta necessariamente una riluttanza a riconoscerli, ma è probabile che rifletta un’incapacità di percepire i comportamenti come legati alla malattia. Interrogare il paziente sulla labilità dell’umore momento per momento può anche aiutare a scoprire il disturbo bipolare sottostante.

Tuttavia, interrogare il paziente è di valore limitato nello studio di alcuni aspetti fondamentali del disturbo bipolare. L’impulsività è meno sensibile all’indagine che all’osservazione del comportamento reale in un ambiente ordinario, senza il contesto strutturante di un ufficio o di un’unità ospedaliera. Per questi motivi, si consiglia di parlare con un familiare stretto. Il coinvolgimento di un membro della famiglia è utile sia durante la valutazione iniziale che durante il trattamento continuo, sebbene tale coinvolgimento possa essere meno importante nell’ultima fase se il paziente sviluppa una migliore consapevolezza di sé dei sintomi e della funzione correlata.

Alcuni pazienti con disturbo bipolare II hanno escursioni maniacali ancora più lievi di quelle sopra descritte. Queste persone hanno generalmente temperamenti ipertimici, evidenziati da alta energia, notevole capacità di lavoro produttivo, impazienza e tendenza ad essere facilmente infastiditi. Possedere queste caratteristiche non qualificherebbe una persona per una diagnosi di disturbo bipolare II o di ciclotimia, ma le caratteristiche sembrano essere associate a una forma di disturbo dell’umore bipolare (24).

Se alcune di queste caratteristiche associate, come l’insorgenza precoce della malattia e una storia familiare di depressione, sono presenti ma nessun episodio ipomaniacale può essere documentato, il clinico ha un dilemma. Generalmente dico al paziente le prove a sostegno di una diagnosi di depressione bipolare e indico la logica per iniziare il trattamento con un antidepressivo standard rispetto alla logica per l’uso iniziale di uno stabilizzatore dell’umore o lamotrigina. Discuto anche con il paziente e membro della famiglia quali segni cercare come prova di disturbo bipolare nel corso del trattamento.

Il gruppo di lavoro dell’American Psychiatric Association sui disturbi bipolari ha iniziato il processo di revisione che porterà alla prossima revisione del DSM. È probabile che molti dei limiti del DSM-IV per quanto riguarda il disturbo bipolare sarà modificato, sulla base di prove, nel DSM-V. Tuttavia, la task force del DSM-IV riconosciuto i limiti della stretta categorico approccio adottato e in particolare ha ricordato gli utenti del manuale per l’uso clinico sentenza: “L’specifici criteri diagnostici inclusi nel DSM-IV sono destinati a servire come linee guida per essere informato dal giudizio clinico, e non sono destinati a essere utilizzati in un libro di cucina di moda. Ad esempio, l’esercizio del giudizio clinico può giustificare una certa diagnosi a un individuo anche se la presentazione clinica non soddisfa i criteri completi per la diagnosi purché i sintomi presenti siano persistenti e gravi” (25).

Se l’episodio depressivo di un paziente viene trattato con antidepressivi e il paziente sviluppa successivamente labilità dell’umore, fenomeni ciclici, ipomania o mania, i criteri DSM-IV richiedono una diagnosi di un episodio maniacale secondario a una condizione medica generale, una diagnosi che non rientra nello spettro del disturbo bipolare. Tuttavia, l’evidenza è conclusiva che tali stati sono indicativi di condizioni dello spettro bipolare (26,27). Il problema qui è meno con il clinico che con il paziente. Quasi tutti gli psichiatri che prescrivono antidepressivi hanno visto casi inequivocabili di aumento della labilità dell’umore, ciclismo e mania franca con tutti gli antidepressivi attualmente approvati. Tuttavia, può essere difficile convincere molti pazienti che il loro corso di trattamento sarà migliore con l’aggiunta di uno stabilizzatore dell’umore quando la nomenclatura diagnostica ufficiale argomenta contro una designazione bipolare.

Alcune autorità hanno espresso preoccupazione per l’ampliamento del concetto di disturbo bipolare al punto che la specificità così importante per comprendere la genetica, la fisiopatologia, il decorso della malattia e la risposta al trattamento è persa (28). Concordo in generale con tali preoccupazioni. Tuttavia, le prove qui riassunte provengono quasi rigorosamente da studi su pazienti valutati in interviste di ricerca strutturate e si basano sull’uso di rigorosi criteri diagnostici. È importante notare che il disturbo bipolare II è associato a disturbi funzionali e sequele di malattia grandi quanto il disturbo bipolare I (29). Recenti ricerche sul trattamento del disturbo bipolare II, caratterizzato da una sintomatologia depressiva completa, suggeriscono che potrebbe avere un decorso naturalistico più insoddisfacente rispetto al disturbo bipolare I (30).

Conseguenze di una diagnosi errata

La depressione non è l’unico disturbo erroneamente diagnosticato nei pazienti con disturbo bipolare fondamentale, ma occupa un posto particolarmente importante tra le entità frequentemente mal diagnosticate a causa delle conseguenze di una diagnosi errata. Il trattamento standard per la depressione maggiore è un farmaco antidepressivo. Solo pochi dati sono disponibili da studi controllati di uso di antidepressivi nel trattamento della depressione bipolare. Tuttavia, tutti sembrano supportare un’associazione tra antidepressivi e un elevato rischio di ipomania, mania e ciclismo. Questo rischio è aggravato dalla pratica standard, supportata dalla ricerca, di continuare gli antidepressivi per un anno o più dopo il recupero da un episodio depressivo maggiore. La durata più lunga del trattamento aumenta il rischio di ciclismo in pazienti fondamentalmente bipolari.

Alcuni aspetti dell’ipomania indotta da antidepressivi o del ciclismo possono essere facilmente fraintesi dal paziente, o anche da uno psichiatra astuto, come un peggioramento della depressione. Una risposta logica sarebbe quella di aumentare il dosaggio dell’antidepressivo, che aumenta quindi il rischio di destabilizzazione dell’umore.

Come risultato di una migliore comprensione dei rischi posti dagli antidepressivi, le autorità raccomandano periodi di trattamento più brevi per episodi depressivi bipolari non complicati (31). Tuttavia, quando il disturbo bipolare non viene riconosciuto, il clinico non ha alcun impulso a interrompere il farmaco dopo un intervento relativamente breve.

Inoltre, vi sono prove che i pazienti che hanno avuto da tre a otto episodi di malattia nel corso della vita hanno meno probabilità di beneficiare del litio, sia per il trattamento della mania acuta che per la profilassi (3,32). La mancanza di risposta suggerisce la possibilità che i farmaci usati in modo inappropriato per trattare gli stati depressivi in persone con disturbo bipolare potrebbero alterare i sistemi neuronali verso uno stato permanentemente refrattario al litio. In uno studio pubblicato che ha confrontato litio e divalproex, i pazienti trattati con divalproex hanno avuto risposte equivalenti indipendentemente dal numero di episodi nel corso della vita (3). Ci possono essere altre spiegazioni per il legame tra il numero di episodi e la risposta al litio. I pazienti che hanno molti episodi possono avere una forma di disturbo bipolare che è intrinsecamente meno sensibile al litio.

Per riassumere, questi risultati sulla depressione bipolare erroneamente diagnosticati e trattati come depressione maggiore hanno due importanti implicazioni cliniche. In primo luogo, l’attenzione agli indicatori della fisiopatologia bipolare è importante e può essere raggiunta andando oltre i criteri trasversali e storici del DSM-IV. In secondo luogo, le attuali limitazioni del nostro schema diagnostico e delle risorse significano che molti pazienti saranno trattati con antidepressivi senza il beneficio degli stabilizzatori dell’umore. Pertanto, è importante che i medici siano attenti a qualsiasi accenno di bipolarità che si sviluppa nel corso della terapia antidepressiva, specialmente tra i pazienti con depressione maggiore del primo episodio. Inoltre, i pazienti possono essere informati di tale rischio, aiutandoli così a riconoscere eventuali effetti indesiderati dell’antidepressivo che possono suggerire bipolarità.

Infine, si dovrebbe prendere in considerazione i trattamenti della depressione che non pongono rischi di destabilizzazione del disturbo bipolare. Prove da studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo supportano l’efficacia di un solo farmaco—lamotrigina—per il trattamento della depressione senza indurre il ciclismo o la mania; gli studi di questo farmaco nel trattamento dei disturbi dell’umore sono in corso (33,34,35). Esistono altri agenti con presunti effetti antidepressivi e proprietà stabilizzanti dell’umore, come risperidone, olanzapina e acidi grassi omega-3, ma solo una leggera evidenza indiretta di efficacia è stata trovata per tali composti. La psicoterapia può anche essere efficace; tuttavia, ad oggi nessuno studio controllato ha dimostrato l’efficacia per i pazienti con depressione bipolare (36).

Diagnosi di disturbi non depressivi

Altre diagnosi psichiatriche sono spesso fatte per i pazienti con disturbi bipolari fondamentali. In alcuni casi, la diagnosi errata è una funzione della sovrapposizione dei sintomi; in altri, il paziente può avere un disturbo psichiatrico comorbido. In passato, il disturbo bipolare è stato spesso erroneamente diagnosticato come schizofrenia (37). Questo problema è diminuito negli ultimi anni con il riconoscimento che la psicosi è comune in entrambi i disturbi piuttosto che specifico per la schizofrenia. Inoltre, i criteri DSM-IV per la schizofrenia producono maggiore affidabilità e specificità rispetto ai criteri precedenti, scarsamente delimitati.

I disturbi d’ansia spesso si verificano in concomitanza con il disturbo bipolare (38) e, quando prominenti, possono mascherare l’evidenza di disturbo bipolare. L’ansia è un sintomo intrinseco di stati maniacali. Il disturbo bipolare con esordio nell’infanzia è spesso associato a disturbo da deficit di attenzione e iperattività e disturbi della condotta. L’affidabilità relativamente bassa dei criteri per queste ultime diagnosi, unita all’atipicità dei sintomi del disturbo bipolare tra i giovani, rende difficile la diagnosi (39). Le persone con disturbo bipolare hanno anche alti tassi di disturbi da uso di sostanze comorbide (40) e il disturbo bipolare ad esordio precoce può essere un fattore di rischio per il disturbo da uso di sostanze (41).

Sebbene il disturbo bipolare possa essere scambiato per ciascuno dei gruppi di disturbi sopra descritti, le conseguenze sono generalmente meno minacciose rispetto alla diagnosi errata della depressione. La maggior parte dei trattamenti per gli altri disturbi non peggiorano il disturbo bipolare, e alcuni possono aiutare a ridurre una parte dei sintomi del disturbo bipolare. Infatti, il trattamento concomitante del disturbo bipolare e delle condizioni di comorbidità è spesso desiderabile. Inoltre, valutazioni diagnostiche sistematiche e strutturate identificheranno generalmente le prove di alcune caratteristiche del disturbo bipolare e il trattamento per entrambe le condizioni può essere implementato.

Conclusioni

Le prove che indicano la diagnosi errata o la diagnosi incompleta del disturbo bipolare sono ora estese e convincenti. Comprensibilmente, gran parte di esso non è stato incorporato nei criteri DSM-IV, che ora hanno un decennio. Tuttavia, gran parte di questa evidenza può essere incorporata in valutazioni sofisticate e sensibili dei nostri pazienti che hanno disturbi che condividono alcune caratteristiche con la depressione bipolare o che possono co-verificarsi con il disturbo bipolare. Ognuno di noi può sbagliare nelle nostre valutazioni diagnostiche cross-sectionally. Tuttavia, se ci sforziamo di riconsiderare le diagnosi nelle aree sovrapposte di depressione bipolare, depressione maggiore, disturbi d’ansia, abuso di sostanze e schizofrenia, è probabile che arriveremo alla diagnosi corretta all’inizio del corso della malattia. Per il disturbo bipolare, la diagnosi precoce richiede attenzione sia alle caratteristiche specifiche della depressione che all’evidenza di sintomatologia maniacale o ipomanica attuale o passata.

Dr. Bowden è il Nancy U. Karren professore e presidente del dipartimento di psichiatria presso l’Università del Texas Health Science Center a San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78229-3900 (e-mail, ).

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