strategii de reducere a diagnosticului greșit al depresiei bipolare

începând cu această problemă, serviciile psihiatrice inițiază o serie lunară de articole informale ale experților în studiul tulburărilor depresive. În calitate de editor al acestei serii, am solicitat lucrări cu scopul de a transmite cititorilor revistei informații bazate pe cercetare în termeni pe care aceștia ar putea să le aplice în munca lor de zi cu zi cu pacienții. Unii cititori ai revistei au expertiza de a pregăti articole viitoare din serie. Dacă aveți o perspectivă care poate fi unic, vă rugăm să contactați-mă și voi răspunde prompt la ideea ta.

obiectivul meu este de a lua biți de date gestionabile și de a le rezuma în termeni relevanți din punct de vedere clinic. Articolele vor acoperi depresia majoră, depresia bipolară, mania și distimia. Tulburarea bipolară va primi o atenție substanțială. Acest accent special provine dintr-o creștere accentuată în ultimul deceniu a cercetărilor privind depresia bipolară și tulburarea bipolară în general și dovezi că prevalența depresiei majore și a tulburării bipolare sunt relativ similare (1,2).

seria începe cu o revizuire a dovezilor că unii pacienți diagnosticați inițial ca având tulburare depresivă majoră, schizofrenie sau tulburări de anxietate au boli care reflectă fundamental patofiziologia tulburării bipolare.

complexități în diagnosticul depresiei bipolare

diagnosticarea depresiei bipolare nu este întotdeauna dificilă. Într-o evaluare a unui pacient care a avut un episod maniacal neechivoc, diagnosticul este relativ simplu. Cu toate acestea, mai mulți factori se combină pentru a complica diagnosticul la o proporție mare de pacienți. Cu cât vârsta de debut este mai mică—tulburarea bipolară începe în copilărie sau la vârsta adultă timpurie la majoritatea pacienților—cu atât este mai probabil ca primul episod sau două să fie depresie. Deoarece DSM-IV necesită un episod maniacal sau hipomaniacal pentru a face un diagnostic de tulburare bipolară, mulți pacienți sunt inițial diagnosticați și tratați ca având depresie majoră.

consecințele unui astfel de diagnostic greșit pot fi grave. Tratamentul tulburării bipolare numai cu antidepresive nu este eficace. Cu diagnostic greșit, nu numai că tratamentul eficient cu stabilizatori de dispoziție și consiliere adecvată specifică tulburării bipolare este întârziat, dar și atunci când un astfel de tratament este inițiat pentru pacienții care au avut mai multe episoade de boală, poate fi mai puțin eficient (3). Dovezile recente dintr-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, indică faptul că pacienții care au avut trei sau mai multe episoade depresive au fost mai puțin susceptibili să răspundă la litiu în tratamentul maniei (4).

dificultăți suplimentare sunt reprezentate de subraportarea de către pacienți a episoadelor hipomaniacale sau maniacale care definesc boala. În cadrul structurat al unui spital sau al unui birou profesional, comportamentul unui pacient poate fi mai organizat decât în cursul activităților obișnuite ale pacientului. Cerințele de durată pentru un episod maniacal sau hipomaniacal în criteriile DSM-IV sunt mai lungi decât durata reală a acestor simptome sindromale la mulți pacienți. În plus, cursul bolii nu este luat în considerare în criteriile DSM-IV.

diagnosticul inițial ca depresie majoră

Ghaemi și asociații (5) au raportat recent că 40% dintr-un grup de pacienți cu tulburare bipolară au primit anterior un diagnostic incorect de depresie majoră. Un studiu francez a aplicat criteriile DSM-IV la 250 de pacienți cu episoade depresive majore (6). Când au fost utilizate criteriile, 72% dintre pacienți au fost identificați ca având tulburare depresivă majoră și 28% ca având tulburare bipolară. O a doua evaluare diagnostică a acelorași pacienți care utilizează interviuri structurate sistematice pentru a evalua cu atenție dovezile tulburării bipolare și criterii mai stricte pentru depresia unipolară a constatat că doar 45% au îndeplinit criteriile pentru depresia unipolară, în timp ce 55% au îndeplinit criteriile pentru tulburarea bipolară (6).

Institutul Național de sănătate mintală studiul clinic de depresie colaborativă a urmărit 559 de pacienți diagnosticați inițial ca având depresie majoră pentru o perioadă de 11 ani (7). În ciuda aplicării atente a criteriilor de diagnostic de cercetare la evaluarea inițială, s-a constatat ulterior că 3,9% au dezvoltat tulburare bipolară I și 8,6% au dezvoltat tulburare bipolară II. Lewinsohn și colegii (8) au efectuat un studiu epidemiologic al tinerilor din Oregon. Rata tulburării bipolare I și II a fost de 5.7% când au fost aplicate criterii simptomatice și criteriile duraționale șterse; un procent suplimentar de 1% a îndeplinit atât criteriile simptomatice, cât și cele duraționale. Acești tineri bipolari au fost de peste zece ori mai predispuși să fi avut un episod inițial de depresie decât de manie.

un sondaj al membrilor Asociației Naționale depresive și maniaco-depresive a constatat, de asemenea, că simptomele depresive au fost cel mai frecvent simptom inițial al bolii; astfel de simptome au contribuit la diagnosticarea greșită inițială ca depresie unipolară pentru 33% dintre respondenți (9). Fiecare studiu sistematic al acestei probleme găsește rezultate similare, indiferent de metodologie. O mare parte din pacienții cu tulburări bipolare fundamentale primesc un diagnostic de tulburare depresivă majoră. Este util să analizăm factorii care contribuie la această problemă.

criteriile DSM-IV

DSM-IVcriteria presupun aceeași fenomenologie pentru depresia majoră și depresia bipolară. Durata minimă de patru zile cerută de criteriile DSM-IV pentru simptomele hipomaniacale depășește durata medie reală a hipomaniei (10). Acești factori pot îngreuna clinicienii să facă un diagnostic de tulburare bipolară chiar și atunci când dovezile le înclină. Cu toate acestea, diferențele semnificative în exprimarea simptomelor și evoluția bolii între depresia majoră și depresia bipolară pot ajuta la recunoașterea timpurie a tulburării bipolare, permițând un tratament mai sigur și mai eficient. Vârsta timpurie de debut, o frecvență ridicată a episoadelor depresive și o proporție mai mare de timp bolnav sunt fiecare sugestive pentru tulburarea bipolară, mai degrabă decât depresia majoră. Un debut relativ acut sau reducerea simptomelor caracterizează, de asemenea, depresia bipolară mai mult decât depresia unipolară (11).

diferențe simptomatice

comparativ cu depresia unipolară, depresia bipolară este asociată cu o mai mare labilitate a dispoziției în timpul episodului (12), mai multă întârziere motorie (13) și mai mult timp petrecut Dormind (14,15), în timp ce depresia majoră este adesea însoțită de insomnie. De asemenea, pierderea în greutate (16) și agitația (17,18) apar mai puțin decât în cazul depresiei unipolare. Din cauza suprapunerii simptomelor în cele două condiții, nici o constelație unică sau specifică a acestor prezentări simptomatice nu permite diagnosticarea fără echivoc a depresiei unipolare sau bipolare.

diferențe psihometrice

studiile psihometrice completează dovezile studiilor simptomatice privind diferențele dintre pacienții cu depresie unipolară și bipolară (19). Pacienții cu depresie bipolară și pacienții maniacali bipolari au avut scoruri mult mai mari decât pacienții cu depresie unipolară la extraversie, căutarea noutății și a fi mai puțin judecați. Rezultatele indică faptul că unele dintre comportamentele cheie care diferențiază pacienții depresivi bipolari de pacienții depresivi unipolari sunt caracteristici durabile ale tulburării bipolare și apar în toate fazele bolii.

alte caracteristici în afară de cursul bolii și simptomele pot fi utilizate pentru a îmbunătăți precizia diagnosticului. Depresia—și într—adevăr toate episoadele de dispoziție-în perioada postpartum sunt mai susceptibile de a reflecta o tulburare bipolară de bază (20,21). Depresia care apare sezonier este mai probabil să se încadreze în spectrul bipolar. Un istoric familial de relativ mulți membri cu tulburări de dispoziție este asociat cu tulburarea bipolară (22).

tulburarea bipolară II

tulburarea bipolară II prezintă o problemă deosebită în caracterizarea diagnosticului. Criteriile DSM-IV pentru hipomanie sunt prea restrictive, necesitând imaginea simptomatică completă a maniei și o durată de cel puțin patru zile. Cu toate acestea, durata modală a unei stări hipomanice este de una până la trei zile (23). În plus, multe persoane cu tulburări bipolare ii care solicită tratament în timp ce sunt deprimate fie nu își amintesc episoadele hipomaniacale, fie văd episoadele hipomaniacale din trecut ca fiind în intervalul funcției normale, chiar dorite. Consecința acestor factori care interacționează este că mulți pacienți cu bipolar II sau forme similare ușoare de tulburare bipolară sunt văzuți temporar sau permanent ca având depresie unipolară.

îmbunătățirea diferențierii diagnostice

clinicienii își pot îmbunătăți acuratețea în diagnosticarea tulburării bipolare II, întrebând pacienții dacă au observat simptome hipomaniacale imediat înainte sau după o perioadă de depresie. De asemenea, întrebarea pacientului dacă prietenii sau rudele au observat sau au comentat simptomele din spectrul maniacal poate fi utilă; negarea de către pacient a acestor simptome nu reprezintă neapărat o lipsă de dorință de a le recunoaște, dar este probabil să reflecte o incapacitate de a percepe comportamentele ca fiind legate de boală. Interogarea pacientului despre labilitatea moment-la-moment a dispoziției poate ajuta, de asemenea, la descoperirea tulburării bipolare subiacente.

cu toate acestea, interogarea pacientului are o valoare limitată în investigarea unor aspecte de bază ale tulburării bipolare. Impulsivitatea este mai puțin sensibilă la anchetă decât la observarea comportamentului real într-un mediu obișnuit, fără contextul structurant al unui birou sau al unei unități spitalicești. Din aceste motive, este recomandat să vorbești cu un membru apropiat al familiei. Implicarea unui membru al familiei este utilă atât în timpul evaluării inițiale, cât și în timpul tratamentului continuu, deși o astfel de implicare poate fi mai puțin importantă în ultima fază dacă pacientul dezvoltă o conștientizare de sine îmbunătățită a simptomelor și a funcției conexe.

unii pacienți cu tulburare bipolară II au excursii maniacale chiar mai ușoare decât cele descrise mai sus. Aceste persoane au, în general, temperamente hipertimice, evidențiate de energie ridicată, capacitate remarcabilă de muncă productivă, nerăbdare și tendința de a fi ușor enervat. Deținerea acestor caracteristici nu ar califica o persoană pentru un diagnostic de tulburare bipolară II sau de ciclotimie, dar caracteristicile par a fi asociate cu o formă de tulburare de dispoziție cu spectru bipolar (24).

dacă unele dintre aceste caracteristici asociate, cum ar fi debutul precoce al bolii și un istoric familial de depresie, sunt prezente, dar nici un episod hipomaniacal nu poate fi documentat, clinicianul are o dilemă. În general, îi spun pacientului despre dovezile care susțin un diagnostic de depresie bipolară și indică motivul pentru începerea tratamentului cu un antidepresiv standard în comparație cu motivul pentru utilizarea inițială a unui stabilizator de dispoziție sau a lamotriginei. De asemenea, discut cu pacientul și membrul familiei ce semne trebuie căutate ca dovadă a tulburării bipolare în cursul tratamentului.

grupul de lucru al Asociației Americane de Psihiatrie privind tulburările bipolare a început procesul de revizuire care va duce la următoarea revizuire a DSM. Este probabil ca mai multe dintre limitările DSM-IV în ceea ce privește tulburarea bipolară să fie modificate, pe baza dovezilor, în DSM-V. Cu toate acestea, grupul de lucru pentru DSM-IV a recunoscut limitările abordării strict categorice luate și a reamintit în mod specific utilizatorilor manualului să utilizeze judecata clinică: „criteriile specifice de diagnostic incluse în DSM-IV sunt menite să servească drept linii directoare pentru a fi informate prin judecata clinică și nu sunt menite să fie utilizate într-o carte de bucate. De exemplu, exercitarea judecății clinice poate justifica acordarea unui anumit diagnostic unei persoane, chiar dacă prezentarea clinică nu îndeplinește criteriile complete pentru diagnostic, atâta timp cât simptomele prezente sunt persistente și severe” (25).

dacă episodul depresiv al unui pacient este tratat cu antidepresive și pacientul dezvoltă ulterior labilitate de dispoziție, fenomene de ciclism, hipomanie sau manie, criteriile DSM-IV necesită un diagnostic al unui episod maniacal secundar unei afecțiuni medicale generale, un diagnostic care nu se încadrează în spectrul tulburării bipolare. Cu toate acestea, dovezile sunt concludente că astfel de stări indică condiții de spectru bipolar (26,27). Problema aici este mai puțin cu clinicianul decât cu pacientul. Aproape toți psihiatrii care prescriu antidepresive au văzut cazuri fără echivoc de labilitate crescută a dispoziției, ciclism și manie sinceră cu toate antidepresivele aprobate în prezent. Cu toate acestea, poate fi dificil să convingi mulți pacienți că cursul lor de tratament va fi mai bun cu adăugarea unui stabilizator de dispoziție atunci când nomenclatura oficială de diagnostic argumentează împotriva unei desemnări bipolare.

unele autorități și-au exprimat îngrijorarea cu privire la extinderea conceptului de tulburare bipolară până la punctul în care specificitatea atât de importantă pentru înțelegerea geneticii, fiziopatologiei, cursului bolii și răspunsului la tratament este pierdută (28). Sunt de acord, în general, cu astfel de preocupări. Cu toate acestea, dovezile rezumate aici provin aproape strict din studiile pacienților evaluați în interviuri de cercetare structurate și se bazează pe utilizarea unor criterii riguroase de diagnostic. Este important de reținut că tulburarea bipolară II este asociată cu tulburări funcționale și sechele ale bolii la fel de mari ca tulburarea bipolară I (29). Cercetările recente privind tratamentul tulburării bipolare II, care se caracterizează prin simptomatologie depresivă completă, sugerează că poate avea un curs naturalist mai nesatisfăcător decât tulburarea bipolară I (30).

consecințele diagnosticării greșite

depresia nu este singura tulburare diagnosticată eronat la pacienții cu tulburare bipolară fundamentală, dar ocupă un loc deosebit de important printre entitățile frecvent diagnosticate greșit din cauza consecințelor diagnosticării greșite. Tratamentul standard pentru depresia majoră este un medicament antidepresiv. Sunt disponibile doar date slabe din studiile controlate privind utilizarea antidepresivelor în tratarea depresiei bipolare. Cu toate acestea, toate par să susțină o asociere între antidepresive și un risc crescut de hipomanie, manie și ciclism. Acest risc este agravat de practica standard, care este susținută de cercetare, de a continua antidepresivele timp de un an sau mai mult după recuperarea dintr-un episod depresiv major. Durata mai lungă a tratamentului crește riscul de ciclism la pacienții fundamental bipolari.

unele aspecte ale hipomaniei sau ciclismului induse de antidepresive pot fi ușor interpretate greșit de către pacient, sau chiar de un psihiatru priceput, ca o agravare a depresiei. Un răspuns logic ar fi creșterea dozei de antidepresiv, ceea ce crește apoi riscul de destabilizare a dispoziției.

ca urmare a unei mai bune înțelegeri a riscurilor prezentate de antidepresive, autoritățile recomandă perioade mai scurte de tratament pentru episoadele depresive bipolare necomplicate (31). Cu toate acestea, atunci când tulburarea bipolară nu este recunoscută, clinicianul nu are niciun impuls să întrerupă medicația după o intervenție relativ scurtă.

în plus, există dovezi că pacienții care au avut trei până la opt episoade de boală pe durata vieții sunt mult mai puțin susceptibili de a beneficia de litiu, fie pentru tratamentul maniei acute, fie în profilaxie (3,32). Lipsa răspunsului sugerează posibilitatea ca medicamentele utilizate în mod necorespunzător pentru a trata stările depresive la persoanele cu tulburare bipolară să modifice sistemele neuronale spre o stare permanent refractară la litiu. Într-un studiu publicat care a comparat lithium și divalproex, pacienții tratați cu divalproex au prezentat răspunsuri echivalente, indiferent de numărul de episoade pe durata vieții (3). Pot exista alte explicații pentru legătura dintre numărul de episoade și răspunsul la litiu. Pacienții care au multe episoade pot avea o formă de tulburare bipolară care este în mod inerent mai puțin receptivă la litiu.

pentru a rezuma, aceste constatări despre depresia bipolară diagnosticate eronat și tratate ca depresie majoră au două implicații clinice majore. În primul rând, atenția asupra indicatorilor de Fiziopatologie bipolară este importantă și poate fi realizată prin depășirea criteriilor transversale, ahistorice ale DSM-IV. în al doilea rând, limitările actuale ale schemei și resurselor noastre de diagnostic înseamnă că mulți pacienți vor fi tratați cu antidepresive fără beneficiul stabilizatorilor de dispoziție. Prin urmare, este important ca medicii să fie atenți la orice indiciu de bipolaritate care se dezvoltă în cursul terapiei antidepresive, în special în rândul pacienților cu depresie majoră în primul episod. În plus, pacienții pot fi informați cu privire la un astfel de risc, ajutându-i astfel să recunoască orice efecte nedorite ale antidepresivului care pot sugera bipolaritate.

în cele din urmă, trebuie luate în considerare tratamentele depresiei care nu prezintă riscuri de destabilizare a tulburării bipolare. Dovezile din studiile randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo susțin eficacitatea unui singur medicament-lamotrigină-pentru tratarea depresiei fără a induce ciclismul sau mania; studiile acestui medicament în tratamentul tulburărilor de dispoziție sunt în curs de desfășurare (33,34,35). Există și alți agenți cu efecte antidepresive presupuse și proprietăți de stabilizare a dispoziției, cum ar fi risperidona, olanzapina și acizii grași omega-3, dar s-au găsit doar dovezi ușoare și indirecte ale eficacității pentru orice astfel de compus. Psihoterapia poate fi, de asemenea, eficace; cu toate acestea, până în prezent nu au fost demonstrate studii controlate eficacitatea pentru pacienții cu depresie bipolară (36).

diagnosticul tulburărilor nedepresive

alte diagnostice psihiatrice sunt adesea făcute pentru pacienții cu tulburări bipolare fundamentale. În unele cazuri, diagnosticul greșit este o funcție a suprapunerii simptomelor; în altele, pacientul poate avea o tulburare psihiatrică comorbidă. În trecut, tulburarea bipolară a fost adesea diagnosticată greșit ca schizofrenie (37). Această problemă s-a diminuat în ultimii ani, odată cu recunoașterea faptului că psihoza este frecventă în ambele tulburări, mai degrabă decât specifică schizofreniei. De asemenea, criteriile DSM-IV pentru schizofrenie dau o fiabilitate și o specificitate mai mari decât criteriile anterioare, slab delimitate.

tulburările de anxietate apar adesea cu tulburarea bipolară (38) și, atunci când sunt proeminente, pot masca dovezile tulburării bipolare. Anxietatea este un simptom intrinsec al stărilor maniacale. Tulburarea bipolară cu debut în copilărie este adesea asociată cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție și tulburări de conduită. Fiabilitatea relativ scăzută a criteriilor pentru ultimele diagnostice, împreună cu atipicitatea simptomelor tulburării bipolare în rândul tinerilor, îngreunează diagnosticul (39). Persoanele cu tulburare bipolară au, de asemenea, rate ridicate de tulburări de consum de substanțe comorbide (40), iar tulburarea bipolară cu debut precoce poate fi un factor de risc pentru tulburarea de consum de substanțe (41).

deși tulburarea bipolară poate fi confundată cu fiecare dintre grupurile de tulburări descrise mai sus, consecințele sunt, în general, mai puțin amenințătoare decât pentru diagnosticul greșit al depresiei. Majoritatea tratamentelor pentru celelalte tulburări nu agravează tulburarea bipolară, iar unele pot ajuta la diminuarea unei părți din simptomele tulburării bipolare. Într-adevăr, tratamentul concomitent al tulburării bipolare și al afecțiunilor comorbide este adesea de dorit. În plus, evaluările diagnostice sistematice și structurate vor identifica, în general, dovezi ale unor caracteristici ale tulburării bipolare, iar tratamentul pentru ambele afecțiuni poate fi implementat.

concluzii

dovezile care indică diagnosticul greșit sau diagnosticul incomplet al tulburării bipolare sunt acum extinse și convingătoare. În mod evident, o mare parte din aceasta nu a fost încorporată în criteriile DSM-IV, care sunt acum vechi de un deceniu. Cu toate acestea, o mare parte din aceste dovezi pot fi încorporate în evaluări sofisticate și sensibile ale pacienților noștri care au tulburări care împărtășesc unele caracteristici cu depresia bipolară sau care pot apărea împreună cu tulburarea bipolară. Oricare dintre noi poate fi greșit în evaluările noastre de diagnostic transversal. Cu toate acestea, dacă ne străduim să reconsiderăm diagnosticele în zonele suprapuse ale depresiei bipolare, depresiei majore, tulburărilor de anxietate, abuzului de substanțe și schizofreniei, este posibil să ajungem la diagnosticul corect devreme în cursul bolii. Pentru tulburarea bipolară, diagnosticul precoce necesită atenție atât la caracteristicile specifice ale depresiei, cât și la dovezile simptomatologiei maniacale sau hipomaniace actuale sau trecute.

Dr.Bowden este Nancy U. Karren profesor și președinte în departamentul de psihiatrie de la Universitatea din Texas Health Science Center din San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78229-3900 (e-mail,).

1. Angst J: epidemiologia emergentă a hipomaniei și a tulburării bipolare II. Jurnalul tulburărilor afective 50:143-151, 1998crossref, Medline, Google Scholar

2. Egeland JA, Hostetter am: studiu Amish: tulburări afective printre Amish, 1976-1980. Jurnalul American de Psihiatrie 140: 56-61, 1983Link, Google Scholar

3. Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR și colab.: efectul diferențial al numărului de episoade anterioare de tulburare afectivă asupra răspunsului la litiu sau divalproex în mania acută. Jurnalul American de Psihiatrie 156: 1264-1266, 1999abstract, Google Scholar

4. Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR și colab.: manie: efecte diferențiale ale episoadelor depresive și maniacale anterioare asupra răspunsului la tratament. Acta Scandinavica Psychiatrica, în Pressgoogle Scholar

5. Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM și colab.: tulburarea bipolară este încă subdiagnosticată? Antidepresivele sunt suprautilizate? Jurnalul tulburărilor afective 52: 135-144, 1999google Scholar

6. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S și colab.: metodologie clinică sistematică pentru validarea tulburării bipolare-II: date în fluxul mediu dintr-un studiu național francez multi-site (EPIDEP). Jurnalul tulburărilor afective 50:163-173, 1998crossref, Medline, Google Scholar

7. Akiskal HS: trecerea de la” unipolar ” la bipolar II: un studiu prospectiv de 11 ani al predictorilor clinici și temperamentali la 559 de pacienți. Arhivele psihiatriei generale 52:114-123, 1995crossref, Medline, Google Scholar

8. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR: tulburări bipolare într-un eșantion comunitar de adolescenți mai în vârstă: prevalență, fenomenologie, comorbiditate și curs. Jurnalul Academiei Americane de Psihiatrie a copilului și Adolescentului 34:454-463, 1995crossref, Medline, Google Scholar

9. Lish JD, Dime-Meenan s, Whybrow PC și colab.: sondajul Asociației Naționale depresive și maniaco-depresive (DMDA) a membrilor bipolari. Jurnalul tulburărilor afective 31:281-294, 1994crossref, Medline, Google Scholar

10. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS și colab.: Mania indusă de antidepresive și accelerarea ciclului: o controversă revizuită. Jurnalul American de Psihiatrie 152: 1130-1138, 1995Link, Google Scholar

11. Dunner DL: un model cu două boli de tulburare bipolară-de RT Joffe, Lt Young, GM MacQueen: un comentariu. Tulburări bipolare 1: 36-37, 1999crossref, Medline, Google Scholar

12. Akiskal HS: Debutul depresiv în anii pre-pubertali, pubertali și, eventual, adolescenți și adulți timpurii (vârsta de 21 de ani și mai devreme) s-a dovedit a prezice eventuala bipolaritate. Jurnalul Academiei Americane de Psihiatrie a copilului și Adolescentului 34:754-763, 1995crossref, Medline, Google Scholar

13. Brockington IF, Altman e, Hillier V și colab.: tabloul clinic al tulburării afective bipolare în faza sa deprimată: un raport din Londra și Chicago. Jurnalul britanic de Psihiatrie 141: 558-562, 1982crossref, Medline, Google Scholar

14. Hartmann E: Studii longitudinale ale modelelor de somn și de vis la pacienții maniaco-depresivi. Arhivele psihiatriei generale 19: 312-329, 1968crossref, Medline, Google Scholar

15. Kupfer DJ, Himmelhoch JM, Swartzburg M și colab.: hipersomnia în boala maniaco-depresivă: un raport preliminar. Boli ale sistemului nervos 33:720-724, 1972medline, Google Scholar

16. Abrams R, Taylor MA: o comparație a bolii depresive unipolare și bipolare. Jurnalul American de Psihiatrie 137: 1084-1087, 1980Link, Google Scholar

17. Katz MM, Robins E, Croughan J, și colab: Măsurarea comportamentală și caracteristicile răspunsului la medicamente ale depresiei unipolare și bipolare. Medicină psihologică 12: 25-36, 1982crossref, Medline, Google Scholar

18. Beigel a, Murphy DL: boală afectivă unipolară și bipolară: diferențe în caracteristicile clinice care însoțesc depresia. Arhivele psihiatriei generale 24: 215-220, 1971crossref, Medline, Google Scholar

19. Janowsky DS, Morter s, Hong L și colab.: indicatorul de tip Myers Briggs și diferențele chestionarului de personalitate tridimensională între pacienții bipolari și pacienții deprimați unipolari. Tulburări bipolare 2: 98-108, 1999crossref, Google Scholar

20. Kadrmas a, Winokur G, Crowe R: Mania Postpartum. Jurnalul britanic de Psihiatrie 135: 551-554, 1979crossref, Medline, Google Scholar

21. Reich T, Winokur G: psihoze Postpartum la pacienții cu boală depresivă maniacală. Jurnalul bolilor nervoase și mentale 151:60-68, 1970crossref, Medline, Google Scholar

22. Swann AC: depresia bipolară este o entitate biologică specifică? în tulburarea bipolară: modele biologice și aplicațiile lor clinice. Editat de Young LT, Joffe RT. New York, Marcel Dekker, 1997google Scholar

23. Akiskal HS: spectrul clinic predominant al tulburărilor bipolare:dincolo de DSM-IV. Jurnalul de psihofarmacologie clinică 16(suppl 1): 4S-14S, 1996google Scholar

24. Himmelhoch JM: stări mixte, boală maniaco-depresivă și natura stării de spirit. Clinici de Psihiatrie din America de Nord 2:449-459, 1979crossref, Google Scholar

25. Manual de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a 4-a. Washington, DC, Asociația Americană de Psihiatrie, 1994google Scholar

26. Peet M: Inducerea maniei cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și antidepresive triciclice. Jurnalul britanic de Psihiatrie 164: 549-550, 1979google Scholar

27. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E și colab.: o comparație a fluoxetinei, imipraminei și placebo la pacienții cu tulburare depresivă bipolară. Psihofarmacologie clinică internațională 4:313-322, 1989crossref, Medline, Google Scholar

28. Baldessarini RJ: o pledoarie pentru integritatea conceptului de tulburare bipolară. Tulburări bipolare 2: 3-7, 2000crossref, Medline, Google Scholar

29. Cooke RG, Young T, Levitt AJ și colab.: Bipolar II: nu atât de diferit atunci când co-morbiditatea este exclusă. Depresia 3: 154-156, 1995crossref, Google Scholar

30. Calabrese JR, Suppes T, Bowden, CL și colab.: un studiu de profilaxie dublu-orb controlat cu placebo al lamotriginei în tulburarea bipolară cu ciclism rapid. Jurnalul de Psihiatrie Clinică, în Pressgoogle Scholar

31. Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, și colab.: seria de orientare a consensului expert: tratamentul medicamentos al tulburării bipolare 2000. Medicină postuniversitară 108(raport special): 1-104, 2000google Scholar

32. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB: compararea nivelurilor serice standard și scăzute de litiu pentru tratamentul de întreținere a tulburărilor bipolare. New England Journal of Medicine 321:1489-1493, 1989crossref, Medline, Google Scholar

33. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS și colab.: un studiu dublu-orb controlat cu placebo al monoterapiei cu lamotrigină la pacienții ambulatori cu depresie bipolară I. Jurnalul de Psihiatrie Clinică 60:79-88, 1999crossref, Medline, Google Scholar

34. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, și colab: Eficacitatea lamotriginei la ciclismul rapid și la ciclismul non-rapid la pacienții cu tulburare bipolară. Psihiatrie biologică 45: 953-958, 1999crossref, Medline, Google Scholar

35. Calabrese JR, Bowden CL, McElroy SL și colab.: spectrul de activitate al lamotriginei în tulburarea bipolară refractară la tratament. Jurnalul American de Psihiatrie 156: 1019-1023, 1999abstract, Google Scholar

36. Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ: terapia ritmică interpersonală și socială: gestionarea haosului tulburării bipolare. Psihiatrie biologică 48: 593-604, 2000crossref, Medline, Google Scholar

37. Horgan D: schimbarea diagnosticului la boala maniaco-depresivă. Medicină psihologică 11: 527-533, 1981Google Scholar

38. Chen YW, Dilsaver SC: comorbiditatea tulburării de panică în boala bipolară: dovezi din ancheta epidemiologică a bazinului hidrografic. Jurnalul American de Psihiatrie 152: 280-282, 1995link, Google Scholar

39. Biederman J, Wozniak J, Kiely K și colab.: scalele clinice CBCL discriminează copiii prepubertali cu diagnostic structurat de manie derivat din interviu de la cei cu ADHD. Jurnalul Academiei Americane de Psihiatrie a copilului și Adolescentului 34:464-471, 1995Crossref, Medline, Google Scholar

40. Strakowski SM, DELBELLO MP, Fleck de și colab.: impactul abuzului de substanțe asupra cursului tulburării bipolare. Psihiatrie biologică 48: 477-485, 2000crossref, Medline, Google Scholar

41. Biederman J, Wilens TE, Mick E și colab.: este ADHD un factor de risc pentru tulburările de utilizare a substanțelor psihoactive? Rezultatele unui studiu prospectiv de urmărire de patru ani. Jurnalul Academiei Americane de Psihiatrie a copilului și Adolescentului 36: 21-29, 1997Crossref, Medline, Google Scholar

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.