resumo

a publicação destas atas Científicas foi possível graças a uma colaboração editorial entre MED OnSave e o serviço de Pediatria do Hospital Clínico San Borja Arriarán.
edição científica: Dr. Luis Delpiano.

apresentação

os distúrbios da deglutição podem ocorrer em diferentes fases da vida, embora sejam mais frequentes nos estágios extremos: prematuros, neonatos e idosos. A evolução pode ser aguda, como no caso de encefalite, ect ou infarto cerebral, ou progressiva, como em pacientes com dano neurológico. Neste tipo de transtorno é importante diferenciar dois conceitos, a alimentação e a deglutição.
a alimentação é o depósito de alimentos na boca, com manipulação deles na cavidade oral, antes do início da deglutição; inclui a mastigação e a fase oral da deglutição, quando o bolo é empurrado e avançado para trás com a língua; envolve o movimento da língua e da mastigação, até que a fase deglutitiva seja iniciada.
a deglutição é um ato mais complexo, que inclui o depósito de alimentos na boca e as fases oral e faríngea da deglutição, até que o bolo alimentar passe para o esôfago, através da junção cricofaríngea.
Dentro das estruturas anatômicas que participam dos mecanismos da sucção e da deglutição, as mais importantes são quatro e estão muito imbricadas. A primeira delas é a cavidade oral, que é composta pela parede anterior, formada pelos lábios e dentes (24 transitórios e 32 definitivos); a parede póstero-superior, constituída em seus dois terços anteriores pelo palato duro e em seu terço posterior pela úvula e o palato mole, formado, por sua vez, por cinco músculos. O assoalho da boca é formado pela língua e pelos músculos Milo-hióideos e a parede posterior comunica-se com a faringe (ver Figura 1).
a faringe é um túbulo músculo membranoso, que se insere por cima na base do crânio e chega até a sexta vértebra cervical, ao nível da borda inferior da cartilagem cricoide. Tem três porções: superior ou rinofaringe, a orofaringe e a faringe propriamente dita. Refere-se a estruturas anatômicas como as adenóides e a foz da trompa de Eustáquio. Na orofaringe existe uma zona importante, porque nela se podem depositar alimentos quando há distúrbios da deglutição, que é a chamada vallécula, espaço localizado entre a língua e a borda da epiglote. Por baixo, na orofaringe terminam as dobras faringoepiglóticas.
a laringe está localizada ao nível de C4 e C5; sua parede anterior é formada pela epiglote, dobras ariepiglóticas e cisuras interaritenóides. Na Figura 5 só se vê a epiglote, porque é um corte sagital. O esôfago se estende de C7 A T10, ao nível de sua boca no estômago.
em uma visão anterior da boca, várias estruturas são observadas, mas dois espaços são importantes nos distúrbios da deglutição: o espaço entre o alvéolo dentário e os músculos dos lábios, o sulco anterior e o sulco lateral. Quando o mecanismo de fechamento dos lábios não é eficaz, os alimentos se acumulam nessas áreas (Figura 1).

Figura 1. Estruturas anatômicas envolvidas no processo de sucção e deglutição. Cavidade oral.

outro lugar anatômico importante são os seios piriformes, que podem ser vistos na caixa A da Figura 2 e correspondem ao espaço que formam as fibras do músculo constritor inferior da faringe e da cartilagem tireoide; por esse espaço transitam os alimentos. Na visão interna da faringe, eles se parecem com fossas localizadas sob as dobras faringoepiglóticas, uma de cada lado, que são delimitadas por dentro pela cartilagem cricóide e, por fora, pela cartilagem tireoidiana. Pela parte inferior é delimitado pelo músculo cricofaríngeo.
é importante lembrar que a faringe tem uma camada externa e uma camada interna, ambas formadas por musculatura; a camada externa é constituída pelos constritores da faringe; o superior tem uma forma quadrilátera e continua para anterior com o músculo bucinador; o constritor médio tem uma forma de “V”, com vértice para dentro; e o constritor inferior, o que nos interessa, tem forma triangular, com vértice anterior e é o mais firme, o mais forte. A porção inferior desse músculo é chamada de músculo cricofaríngeo, que é um reforço das fibras inferiores do constritor inferior (ver Figura 2, B). Nesta área, esse músculo permanece contraído durante as primeiras fases da deglutição, para evitar que o ar entre no esôfago e para evitar o refluxo do esôfago faríngeo. Por outro lado, quando o mecanismo de deglutição já foi desencadeado, quando o bolo vai passar para o esôfago, ele deve relaxar para permitir que o processo continue.

Figura 2. A: Seios piriformes. B: Músculo cricofaríngeo.

outra seção importante é a parte interna da laringe, que se mostra na Figura 3; Existem três esfíncteres que se formam a este nível e impedem a penetração de alimentos para a via aérea: a epiglote, que não se vê nesta vista, porque está em direção ao topo; as cordas vocais verdadeiras e as falsas; e por último, as pregas ariepiglóticas, que ao fechar-se formam um selo que evita a aspiração.

Figura 3. Laringe intrínseca.

Fisiologia da deglutição

a fase preparatória oral corresponde a toda a manipulação dos alimentos na boca. Esta fase e os padrões de movimento do bolo dependem da consistência do material, da quantidade de bolo e das características próprias de cada indivíduo na maneira de comer; é importante que se produza um bom fechamento labial para que o mecanismo seja eficaz. Antes da deglutição, o bolo alimentar é bem coeso e colocado entre a língua e o palato duro, antes de sua propulsão para a faringe; os dentes também participam. É um processo cíclico, no qual os dentes trituram o alimento, o enviam para a língua e, por sua vez, a língua o devolve para a mandíbula, para continuar o processo de mastigação e homogeneização do alimento com a saliva. É importante a tensão e a contração da musculatura bucal para que se fechem estes sulcos e evitar que os restos do alimento fiquem nessas zonas. A laringe e a faringe estão em repouso; as vias aéreas estão abertas e a respiração nasal continua até que a deglutição voluntária seja iniciada.
a fase oral é voluntária; nela se efetua a propulsão do bolo para a faringe e se inicia quando a língua mobiliza o bolo; o movimento é no sentido anteroposterior, com propulsão do bolo para a faringe. No momento em que o bolo passa pela mandíbula anterior, a fase oral da deglutição termina e o reflexo da deglutição é desencadeado, o que é involuntário e ocorre em segundos.
a fase faríngea é o próprio reflexo de deglutição, que é desencadeado quando o bolo alimentar passa pela boca anterior e não é interrompido até que o processo termine. Tem dois componentes, uma porção sensitiva e uma porção motora; a porção sensitiva viaja através dos nervos glossofaríngeo, vago e espinhal (I, X e XI) em direção ao centro da deglutição, que está localizado na porção reticular do tronco cerebral, enquanto a porção motora viaja através do glossofaríngeo e do nervo vago (IX e X). No ser humano, a deglutição só ocorre com os alimentos e a saliva e deve existir um início voluntário dela.
existem mecanismos de segurança que impedem que o alimento seja aspirado para a via aérea:

  • um deles é a elevação e retração do véu, que forma um selo e evita a entrada do material nas narinas;
  • por outro lado, inicia-se o peristaltismo faríngeo para recolher o bolo ao passar as mandíbulas (arco anterior) e impulsioná-lo para a faringe, para o esfíncter cricofaríngeo, mediante a ação dos músculos constritores faríngeos.
  • outro mecanismo é a elevação e fechamento da laringe em três níveis de esfíncteres: epiglote e pregas ariepiglóticas, cordas vocais falsas e cordas verdadeiras, para evitar a passagem do material para as vias aéreas.
  • Finalmente, o relaxamento do esfíncter cricofaríngeo permite a passagem do bolo da faringe para o esôfago.

a fase esofágica corresponde ao avanço peristáltico do bolo pelo esôfago, em todo o seu trajeto. É a fase mais longa; dura entre 8 e 20 segundos e nela continua a onda peristáltica que se formou na faringe e que transcorre a todo o comprimento do esôfago.

deglutição na infância

a deglutição inicia – se no feto com a sucção do polegar e a ingestão do líquido amniótico; às 13 semanas de gestação existem movimentos bucais de sucção e a coordenação desta ocorre entre as 32 e 36 semanas. Existem diferenças nos padrões de deglutição com adultos:

  • a laringe da criança está mais alta e vai descendo à medida que cresce, o que faz com que o espaço entre os tratos respiratório e digestivo seja maior nos lactentes e o processo seja mais seguro nestes, durante os primeiros meses.
  • a sucção é mais eficaz nos lactentes, porque está mais desenvolvido o músculo bucinador e a bola adiposa de Bichat.
  • além disso, como a cavidade é menor e hermética, uma pressão maior seria gerada; com o alongamento do pescoço, com o passar dos anos, esse mecanismo é perdido.
  • o tamanho da cavidade oral é proporcionalmente menor e é ocupado principalmente pela língua, que também tem uma posição mais anterior.
  • Durante o processo de deglutição faríngea, a parede posterior da faringe tem um movimento mais para a frente e, por outro lado, quando ocorre a deglutição a laringe não se eleva tanto, porque é mais alta e a faringe também é mais Curta.

Disfagia orofaríngea

a etiopatogenia da disfagia pode estar em todos os locais envolvidos na deglutição desencadeada pelo estímulo nervoso; pode ser ao nível do sistema nervoso central, do sistema nervoso periférico, ao nível muscular, respiratório, cardiovascular, digestivo ou psicológico.
o importante é saber que existem disfagias orofaríngeas agudas e crônicas; o primeiro caso ocorre, por exemplo, em crianças com infecção respiratória aguda (otite ou sinusite), nas quais é possível encontrar um distúrbio da deglutição, mas que é transitório. Estes transtornos agudos devem ser diferenciados dos crônicos, que por sua vez podem ser estáticos, ou seja, não progridem ao longo do tempo, ou progressivos; estes carecem de tratamento adequado.
dentro das anormalidades estruturais, algumas são muito evidentes, como lábio leporino, macroglossia e Pierre Robin, enquanto outras anormalidades, como a do caso clínico apresentado, passam mais despercebidas (laringomalácia, cistos laríngeos, estenose subglótica), porque não são vistas a olho nu.

tabela I. etiologia das disfagias.

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