Estratégias para Reduzir o erro de diagnóstico de Depressão Bipolar

Início com este problema, Serviços Psiquiátricos, inicia uma série mensal de informal artigos de especialistas no estudo de transtornos depressivos. Como editor desta série, solicitei trabalhos com o objetivo de transmitir informações baseadas em pesquisa aos leitores da revista em termos que eles possam aplicar em seu trabalho cotidiano com os pacientes. Alguns leitores da revista têm a experiência de preparar futuros artigos da série. Se você tem uma perspectiva que pode ser única, por favor contacte-me e eu responderei prontamente à sua ideia.

o meu objectivo é recolher pedaços de dados administráveis e resumi-los em termos clinicamente relevantes. Os artigos vão cobrir a grande depressão, depressão bipolar, mania e distimia. A perturbação Bipolar receberá uma atenção substancial. Este foco particular deriva de um forte aumento ao longo da última década na pesquisa sobre depressão bipolar e transtorno bipolar em geral e evidência de que a prevalência de depressão major e transtorno bipolar são relativamente semelhantes (1,2).

A série começa com uma revisão das evidências de que alguns pacientes inicialmente diagnosticados como tendo transtorno depressivo maior, esquizofrenia ou transtornos de ansiedade têm doenças que, fundamentalmente, refletir transtorno bipolar fisiopatologia.Nem sempre é difícil diagnosticar a depressão bipolar. Numa avaliação de um paciente que teve um episódio maníaco inequívoco, o diagnóstico é relativamente simples. No entanto, vários fatores se combinam para complicar o diagnóstico em uma grande proporção de pacientes. Quanto mais jovem a idade da doença bipolar começa na infância ou início da idade adulta na maioria dos pacientes—o mais provável é que o primeiro ou dois episódios sejam depressão. Porque o DSM-IV requer um episódio maníaco ou hipomaníaco para fazer um diagnóstico de transtorno bipolar, muitos pacientes são inicialmente diagnosticados e tratados como tendo depressão maior.

as consequências de tal diagnóstico incorrecto podem ser graves. O tratamento da perturbação bipolar com antidepressivos em monoterapia não é eficaz. Com o diagnóstico errado, não só o tratamento eficaz com estabilizadores de humor e aconselhamento apropriado específico para transtorno bipolar está atrasado, mas também quando este tratamento é iniciado para pacientes que tiveram vários episódios de doença, pode ser menos eficaz (3). A evidência recente de um estudo em dupla ocultação, controlado com placebo, indica que os doentes com três ou mais episódios depressivos têm menor probabilidade de responder ao lítio no tratamento da mania (4).

são colocadas dificuldades adicionais pela sub-notificação de episódios hipomânicos ou maníacos definidores de doenças por parte dos doentes. No ambiente estruturado de um hospital ou escritório profissional, o comportamento de um paciente pode ser mais organizado do que durante o curso das atividades habituais do paciente. Os requisitos de duração para um episódio maníaco ou hipomânico nos critérios do DSM-IV são mais longos do que a duração real de tais sintomas sindromais em muitos pacientes. Além disso, o curso da doença não é considerado nos critérios DSM-IV.

diagnóstico inicial como depressão major

Ghaemi e associados (5) recentemente relataram que 40% de um grupo de doentes com perturbação bipolar tinham recebido previamente um diagnóstico incorrecto de depressão major. Um estudo francês aplicou critérios DSM-IV a 250 doentes com episódios depressivos major (6). Quando os critérios foram usados, 72 por cento dos pacientes foram identificados como tendo transtorno depressivo major e 28 por cento como tendo transtorno bipolar. Uma segunda avaliação diagnóstica dos mesmos pacientes usando sistemática de entrevistas estruturadas para avaliar cuidadosamente para a evidência de transtorno bipolar e critérios mais estritos para a depressão unipolar, concluiu que apenas 45% satisfizeram os critérios para depressão unipolar, considerando que 55% satisfizeram os critérios para transtorno bipolar (6).

o Estudo Nacional de depressão colaborativa Clínica do Instituto Nacional de Saúde Mental seguiu 559 doentes inicialmente diagnosticados como tendo depressão major por um período de 11 anos (7). Apesar da cuidadosa aplicação de critérios de diagnóstico de pesquisa na avaliação inicial, 3,9 por cento foram posteriormente encontrados para ter desenvolvido transtorno bipolar I e 8,6 por cento para ter desenvolvido transtorno bipolar II. Lewinsohn and colleagues (8) conducted an epidemiological study of youths in Oregon. A taxa de perturbação bipolar I e II foi de 5.7 por cento quando os critérios sintomáticos foram aplicados e os critérios de duração eliminados; um 1 por cento adicional cumpriu os critérios sintomáticos e de duração. Estes jovens bipolares eram mais de dez vezes mais propensos a ter tido um episódio inicial de depressão do que de mania.

Uma pesquisa de membros do Nacional Depressivos e Maníaco-Depressivos Associação também descobriu que os sintomas depressivos eram o único sintoma inicial mais freqüente da doença; tais sintomas contribuíram para a erros de diagnóstico inicial como depressão unipolar para 33 por cento dos entrevistados (9). Cada estudo sistemático desta questão encontra resultados semelhantes, independentemente da metodologia. Uma grande proporção de pacientes com distúrbios bipolares fundamentais recebem um diagnóstico de transtorno depressivo major. É útil analisar os factores que contribuem para este problema.

critérios DSM-IV

DSM-IVcriteria assumem a mesma fenomenologia para depressão major e depressão bipolar. A duração mínima de quatro dias exigida pelos critérios DSM-IV para os sintomas hipomânicos excede a duração média real da hipomania (10). Estes fatores podem tornar difícil para os médicos fazer um diagnóstico de transtorno bipolar, mesmo quando a evidência assim inclina-los. No entanto, diferenças significativas na expressão dos sintomas e no curso da doença entre a depressão major e a depressão bipolar podem ajudar no reconhecimento antecipado da perturbação bipolar, permitindo um tratamento mais seguro e eficaz. A idade precoce de início, uma alta frequência de episódios depressivos, e uma maior proporção de doença do tempo são sugestivos de transtorno bipolar em vez de depressão major. Um início relativamente agudo ou redução dos sintomas também caracteriza a depressão bipolar mais do que a depressão unipolar (11).

diferenças sintomáticas

em comparação com a depressão unipolar, a depressão bipolar está associada a maior instabilidade do humor durante o Episódio (12), mais atraso motor (13), e maior tempo de sono (14,15), enquanto a grande depressão é muitas vezes acompanhada por insónia. Além disso, a perda de peso (16) e agitação (17,18) ocorrem menos do que com a depressão unipolar. Devido à sobreposição de sintomas nas duas condições, nenhuma constelação específica ou única destas apresentações sintomáticas permite um diagnóstico inequívoco de depressão unipolar ou bipolar.

diferenças psicométricas

os estudos psicométricos complementam a evidência de estudos sintomáticos sobre diferenças entre doentes com depressão unipolar e bipolar (19). Os doentes com depressão bipolar e os doentes maníacos bipolares tinham pontuações muito mais elevadas do que os doentes com depressão unipolar com extraversão, novidade à procura e sendo menos críticos. Os resultados indicam que alguns dos principais comportamentos que diferenciam os doentes deprimidos bipolares dos doentes deprimidos unipolar são características duradouras da perturbação bipolar e aparecem em todas as fases da doença.

outras características além do curso da doença e sintomas podem ser usados para melhorar a precisão do diagnóstico. Depressão—e, na verdade, todos os episódios de humor-no período pós-parto são mais propensos a refletir uma perturbação bipolar subjacente (20,21). A depressão que ocorre numa base sazonal é mais provável de estar dentro do espectro bipolar. Uma história familiar de relativamente muitos membros com distúrbios de humor está associada com transtorno bipolar (22).

perturbação Bipolar II

perturbação Bipolar II coloca um problema particular na caracterização diagnóstica. Os critérios DSM-IV para a hipomania são excessivamente restritivos, exigindo uma imagem sintomática completa da mania e uma duração de pelo menos quatro dias. No entanto, a duração modal de um estado hipomânico é de um a três dias (23). Além disso, muitas pessoas com distúrbios bipolares II que procuram tratamento enquanto deprimidas ou não se lembram de episódios hipomânicos ou vêem episódios hipomânicos passados como dentro do intervalo de normal, mesmo desejado, função. A consequência destes factores de interacção é que muitos doentes com perturbação bipolar II ou formas ligeiras semelhantes de perturbação bipolar são temporária ou permanentemente vistos como tendo depressão unipolar.

melhorar a diferenciação diagnóstica

os clínicos podem melhorar a sua precisão no diagnóstico da perturbação bipolar II, perguntando aos doentes se notaram sintomas hipomânicos imediatamente antes ou após um período de depressão. Além disso, perguntar ao paciente se amigos ou parentes notaram ou comentaram sintomas dentro do espectro maníaco pode ser útil; a negação de tais sintomas por um paciente não representa necessariamente uma falta de vontade de reconhecê-los, mas é provável que reflita uma incapacidade de perceber comportamentos ligados à doença. Questionar o paciente sobre a instabilidade do humor moment-to-moment também pode ajudar a descobrir transtorno bipolar subjacente.

no entanto, questionar o paciente é de valor limitado na investigação de alguns aspectos centrais da doença bipolar. A impulsividade é menos sensível à investigação do que à observação do comportamento real num ambiente normal, sem o contexto estruturante de um escritório ou unidade hospitalar. Por estas razões, é recomendado falar com um familiar próximo. O envolvimento de um membro da família é útil tanto durante a avaliação inicial como durante a continuação do tratamento, embora este envolvimento possa ser menos importante na última fase se o doente desenvolver uma maior autoconsciência dos sintomas e função relacionada.

alguns doentes com perturbação bipolar II apresentam excursões maníacas ainda mais ligeiras do que as acima descritas. Estas pessoas geralmente têm temperamentos hipertímicos, evidenciados por alta energia, notável capacidade de trabalho produtivo, impaciência, e uma tendência para ser facilmente irritado. Possuir essas características não qualificaria uma pessoa para um diagnóstico de transtorno bipolar II ou de ciclotimia, mas as características parecem estar associadas a uma forma bipolar-espectro de transtorno de humor (24).

Se algumas dessas características associadas, tais como o início precoce da doença e uma história familiar de depressão, estão presentes, mas não episode hypomanic pode ser documentada, o médico tem um dilema. Eu geralmente digo ao paciente sobre as evidências que suportam um diagnóstico de depressão bipolar e indicar a razão para iniciar o tratamento com um antidepressivo padrão em comparação com a lógica para o uso inicial de um estabilizador de humor ou lamotrigina. Eu também discuto com o paciente e membro da família que sinais a procurar como evidência de transtorno bipolar no curso do tratamento.

o grupo de trabalho da Associação Psiquiátrica Americana sobre distúrbios bipolares iniciou o processo de revisão que levará à próxima revisão do DSM. É provável que várias das limitações do DSM-IV em relação transtorno bipolar será modificado, com base em evidências, no DSM-V. no Entanto, a força-tarefa para a DSM-IV reconhecidas as limitações do estritamente abordagem categórica tomadas e, especificamente, lembrou que os usuários do manual para uso clínico julgamento: “critérios diagnósticos específicos incluídos no DSM-IV são destinados a servir como diretrizes a serem informados pelo julgamento clínico e não se destinam a ser utilizados em um livro de receitas de moda. Por exemplo, o exercício do juízo clínico pode justificar a realização de um determinado diagnóstico a um indivíduo, mesmo que a apresentação clínica fique aquém dos critérios completos para o diagnóstico, desde que os sintomas presentes sejam persistentes e graves” (25).

Se um paciente com episódio depressivo é tratada com antidepressivos e o paciente, posteriormente, desenvolve labilidade de humor, ciclismo fenômenos, hipomania ou mania, critérios de DSM-IV requer um diagnóstico de episódio maníaco, secundária a uma condição médica geral, um diagnóstico que não esteja dentro do espectro do transtorno bipolar. No entanto, a evidência é conclusiva de que tais estados são indicativos de condições de espectro bipolar (26,27). O problema aqui é menos com o clínico do que com o paciente. Quase todos os psiquiatras que prescrevem antidepressivos têm visto casos inequívocos de maior instabilidade de humor, ciclismo, e frank mania com todos os antidepressivos atualmente aprovados. No entanto, pode ser difícil persuadir muitos pacientes que seu curso de tratamento será melhor com a adição de um estabilizador de humor quando a nomenclatura de diagnóstico oficial argumenta contra uma designação bipolar.

algumas autoridades têm manifestado preocupação em alargar o conceito de perturbação bipolar ao ponto de perder a especificidade tão importante para a compreensão genética, fisiopatologia, curso de doença e resposta ao tratamento (28). Concordo em geral com essas preocupações. No entanto, a evidência aqui resumida vem quase estritamente de estudos de pacientes avaliados em entrevistas de pesquisa estruturada e é baseada no uso de critérios de diagnóstico rigorosos. É importante notar que a perturbação bipolar II está associada a insuficiência funcional e sequelas de doenças tão grandes como a perturbação bipolar I (29). Pesquisas recentes sobre o transtorno bipolar II, que é caracterizado pela sintomatologia depressiva completa, sugerem que ele pode ter um curso naturalista mais insatisfatório do que o transtorno bipolar I (30).

Conseqüências de erros de diagnóstico

Depressão não é o único distúrbio que é erroneamente diagnosticada em pacientes com fundamental transtorno bipolar, mas que ocupa um lugar especialmente importante entre as muitas vezes confundido entidades devido às consequências de erros de diagnóstico. O tratamento padrão para depressão major é um medicamento antidepressivo. Apenas existem poucos dados disponíveis de estudos controlados sobre o uso de antidepressivos no tratamento da depressão bipolar. No entanto, todos parecem apoiar uma associação entre antidepressivos e um risco elevado de hipomania, mania e ciclismo. Este risco é agravado pela prática padrão, que é apoiada pela pesquisa, de continuar antidepressivos por um ano ou mais após a recuperação de um episódio depressivo principal. A maior duração do tratamento aumenta o risco de ciclismo em doentes fundamentalmente bipolares.Alguns aspectos da hipomania induzida por antidepressivos ou ciclismo podem ser facilmente mal interpretados pelo paciente, ou mesmo por um psiquiatra astuto, como um agravamento da depressão. Uma resposta lógica seria aumentar a dosagem do antidepressivo, o que aumenta o risco de desestabilização do humor.

como resultado de uma melhor compreensão dos riscos colocados pelos antidepressivos, as autoridades recomendam períodos de tratamento mais curtos para os episódios depressivos bipolares não complicados (31). No entanto, quando o transtorno bipolar não é reconhecido, o clínico não tem nenhum impulso para interromper a medicação após uma intervenção relativamente breve.

além disso, há evidência de que os doentes que tiveram três a oito episódios de doença ao longo da vida têm muito menos probabilidades de beneficiar do lítio, quer para o tratamento da mania aguda quer para a profilaxia (3,32). A falta de resposta sugere a possibilidade de que os medicamentos usados inapropriadamente para tratar estados depressivos em pessoas com transtorno bipolar poderia estar alterando os sistemas neuronais em direção a um estado permanentemente refratário ao lítio. No estudo publicado que comparou lítio e divalproex, os doentes tratados com divalproex tiveram respostas equivalentes independentemente do número de episódios ao longo da vida (3). Pode haver outras explicações para a ligação entre o número de episódios e a resposta ao lítio. Os pacientes que têm muitos episódios podem ter uma forma de transtorno bipolar que é inerentemente menos sensível ao lítio.

para resumir, estes resultados sobre a depressão bipolar erroneamente diagnosticada e tratada como depressão major têm duas implicações clínicas principais. Primeiro, a atenção aos indicadores de bipolar fisiopatologia é importante e pode ser conseguido ir além da seção transversal, desactualizada critérios do DSM-IV. Segundo, as limitações atuais do diagnóstico e do esquema de recursos faz com que muitos pacientes serão tratados com antidepressivos sem o benefício de estabilizadores de humor. Portanto, é importante que os médicos estejam alerta para qualquer indício de bipolaridade que se desenvolva no curso da terapia antidepressiva, especialmente entre os pacientes com depressão major de primeiro episódio. Além disso, os doentes podem ser informados de tal risco, ajudando-os a reconhecer quaisquer efeitos indesejáveis do antidepressivo que possam sugerir bipolaridade.

finalmente, deve considerar-se os tratamentos de depressão que não apresentem riscos de desestabilização da perturbação bipolar. A evidência de ensaios aleatorizados, em dupla ocultação, controlados com placebo, suporta a eficácia de apenas um medicamento—lamotrigina—para o tratamento da depressão sem induzir ciclismo ou mania; estudos deste medicamento no tratamento de distúrbios do humor estão em curso (33, 34, 35). Existem outros agentes com efeitos antidepressivos putativos e propriedades estabilizadoras do humor, tais como risperidona, olanzapina e ácidos gordos ómega-3, mas apenas foram encontradas provas ligeiras e indirectas de eficácia para qualquer destes compostos. A psicoterapia também pode ser eficaz; contudo, até à data, nenhum estudo controlado demonstrou eficácia em doentes com depressão bipolar (36).

diagnóstico de doenças não-depressivas

outros diagnósticos psiquiátricos são frequentemente feitos para doentes com distúrbios bipolares fundamentais. Em alguns casos, o diagnóstico errado é uma função da sobreposição dos sintomas.; noutros, o doente pode ter uma perturbação psiquiátrica Co-morbida. No passado, a doença bipolar foi muitas vezes diagnosticada como esquizofrenia (37). Este problema diminuiu nos últimos anos com o reconhecimento de que a psicose é comum em ambos os transtornos, ao invés de Específica para a esquizofrenia. Além disso, os critérios DSM-IV para a esquizofrenia produzem maior confiabilidade e especificidade do que anteriormente, critérios mal demarcados.

as perturbações de ansiedade Co-ocorrem frequentemente com a perturbação bipolar (38) e, quando proeminentes, podem mascarar a evidência de perturbação bipolar. A ansiedade é um sintoma intrínseco de estados maníacos. A perturbação Bipolar com início na infância está frequentemente associada a perturbações de hiperactividade e de conduta do défice de atenção. A confiabilidade relativamente baixa dos critérios para os últimos diagnósticos, juntamente com a atipicalidade dos sintomas de transtorno bipolar entre os jovens, dificulta o diagnóstico (39). As pessoas com perturbação bipolar também têm elevadas taxas de doenças de uso de substâncias comorbidas (40), e a perturbação bipolar de início precoce pode ser um factor de risco para a perturbação de uso de substâncias (41).

embora a perturbação bipolar possa ser confundida com cada um dos grupos de distúrbios descritos acima, as consequências são geralmente menos ameaçadoras do que para o diagnóstico errado da depressão. A maioria dos tratamentos para as outras doenças não piora a doença bipolar, e alguns podem ajudar a diminuir uma parte dos sintomas da doença bipolar. Com efeito, o tratamento concomitante da perturbação bipolar e das condições de co-morbilidade é frequentemente desejável. Além disso, as avaliações de diagnóstico sistemáticas e estruturadas identificarão geralmente a evidência de algumas características da perturbação bipolar, e o tratamento para ambas as condições pode ser implementado.

conclusões

a evidência que indica o diagnóstico incorrecto ou o diagnóstico incompleto da doença bipolar é agora extensa e convincente. Compreensivelmente, grande parte não foi incorporada nos critérios DSM-IV, que são agora uma década de idade. No entanto, grande parte desta evidência pode ser incorporada em avaliações sofisticadas e sensíveis de nossos pacientes que têm distúrbios que compartilham algumas características com depressão bipolar ou que podem co-ocorrer com transtorno bipolar. Qualquer um de nós pode estar errado nas nossas avaliações diagnósticas transversalmente. No entanto, se nos esforçarmos para reconsiderar os diagnósticos nas áreas sobrepostas de depressão bipolar, depressão grave, transtornos de ansiedade, abuso de substâncias, e esquizofrenia, é provável que cheguemos ao diagnóstico correto no início do curso da doença. Para o transtorno bipolar, o diagnóstico precoce requer atenção tanto para as características específicas da depressão e a evidência para a sintomatologia maníaca ou hipomanica atual ou passada.

Dr. Bowden é o Nancy U. Karren professor e presidente do departamento de psiquiatria da University of Texas Health Science Center em San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78229-3900 (e-mail ).

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