Strategier For Å Redusere Feildiagnose Av Bipolar Depresjon

Fra og med dette problemet starter Psykiatriske Tjenester en månedlig serie uformelle artikler av eksperter i studien av depressive lidelser. Som redaktør av denne serien har jeg bedt om papirer med sikte på å overføre forskningsbasert informasjon til tidsskriftets lesere i form av at de kanskje kan søke i sitt daglige arbeid med pasienter. Noen lesere av tidsskriftet har kompetanse til å forberede fremtidige artikler i serien. Hvis du har et perspektiv som kan være unikt, vennligst kontakt meg og jeg vil svare raskt på ideen din.

mitt mål Er å ta håndterbare biter av data og oppsummere dem i klinisk relevante termer. Artiklene vil dekke store depresjon, bipolar depresjon, mani, og dystymi. Bipolar lidelse vil få betydelig oppmerksomhet. Dette spesielle fokuset stammer fra en kraftig økning det siste tiåret i forskning på bipolar depresjon og bipolar lidelse generelt og bevis på at forekomsten av stor depresjon og bipolar lidelse er relativt lik (1,2).

serien starter med en gjennomgang av bevisene for at noen pasienter som først ble diagnostisert med alvorlig depressiv lidelse, schizofreni eller angstlidelser, har sykdommer som fundamentalt reflekterer bipolar lidelse patofysiologi.

Kompleksiteter i diagnosen bipolar depresjon

Diagnostisering av bipolar depresjon er ikke alltid vanskelig. I en evaluering av en pasient som har hatt en utvetydig manisk episode, er diagnosen relativt enkel. Imidlertid kombinerer flere faktorer for å komplisere diagnosen hos en stor andel pasienter. Jo yngre alder av debut—bipolar lidelse starter i barndommen eller tidlig voksen alder hos de fleste pasienter – jo mer sannsynlig er den første episoden eller to å være depresjon. FORDI DSM-IV krever en manisk eller hypomanisk episode for å diagnostisere bipolar lidelse, blir mange pasienter først diagnostisert og behandlet som å ha stor depresjon.

konsekvensene av en slik feildiagnose kan være alvorlige. Behandling av bipolar lidelse med antidepressiva alene er ikke effektiv. Ved feildiagnostisering er ikke bare effektiv behandling med stemningsstabilisatorer og egnet rådgivning spesifikk for bipolar lidelse forsinket, men også når slik behandling initieres for pasienter som har hatt flere sykdomsepisoder, kan det være mindre effektivt (3). Nyere bevis fra en dobbeltblind, placebokontrollert studie indikerer at pasienter som hadde tre eller flere depressive episoder hadde mindre sannsynlighet for å respondere på litium ved behandling av mani (4).

ytterligere vanskeligheter utgjøres av pasienters underrapportering av sykdomsdefinerende hypomane eller maniske episoder. I strukturert innstilling av et sykehus eller et profesjonelt kontor kan pasientens oppførsel være mer organisert enn i løpet av pasientens vanlige aktiviteter. Varighetskravene for en manisk eller hypomanisk episode i dsm-IV-kriteriene er lengre enn den faktiske varigheten av slike syndromale symptomer hos mange pasienter. I tillegg er sykdomsforløpet ikke vurdert I dsm-IV-kriteriene.

Innledende diagnose som alvorlig depresjon

Ghaemi og medarbeidere (5) rapporterte nylig at 40 prosent av en gruppe pasienter med bipolar lidelse tidligere hadde fått feil diagnose av alvorlig depresjon. En fransk studie anvendte dsm-IV-kriterier til 250 pasienter med depressive episoder (6). Når kriteriene ble brukt, ble 72 prosent av pasientene identifisert som å ha stor depressiv lidelse og 28 prosent som å ha bipolar lidelse. En annen diagnostisk vurdering av de samme pasientene ved hjelp av systematiske strukturerte intervjuer for å vurdere nøye for bevis på bipolar lidelse og strengere kriterier for unipolar depresjon fant at bare 45 prosent møtte kriteriene for unipolar depresjon, mens 55 prosent møtte kriteriene for bipolar lidelse (6).

National Institute Of Mental Health Clinical Collaborative Depression Study fulgte 559 pasienter som først ble diagnostisert med alvorlig depresjon i en 11-års periode (7). Til tross for nøye anvendelse av forskningsdiagnostiske kriterier ved den første vurderingen, ble 3,9 prosent senere funnet å ha utviklet bipolar i lidelse og 8,6 prosent å ha utviklet bipolar II lidelse. Lewinsohn og kolleger (8) gjennomførte en epidemiologisk studie av ungdommer I Oregon. Graden av bipolar I og II lidelse var 5.7 prosent når symptomatiske kriterier ble brukt og varighetskriterier slettet; ytterligere 1 prosent møtte både symptomatiske og varighetskriterier. Disse bipolare ungdommene var mer enn ti ganger mer sannsynlig å ha hatt en første stemningsepisode av depresjon enn av mani.

en undersøkelse av medlemmer Av National Depressive and Manic-Depressive Association fant også at depressive symptomer var det hyppigste første symptomet på sykdommen; slike symptomer bidro til første feildiagnose som unipolar depresjon for 33 prosent av respondentene (9). Hver systematisk studie av dette problemet finner lignende resultater, uavhengig av metodikk. En stor andel pasienter med grunnleggende bipolare lidelser får en diagnose av alvorlig depressiv lidelse. Det er nyttig å se på faktorene som bidrar til dette problemet.

dsm-IV kriterier

DSM-IVcriteria antar samme fenomenologi for alvorlig depresjon og bipolar depresjon. Minimumsvarigheten på fire dager som KREVES AV dsm-IV-kriteriene for hypomaniske symptomer, overstiger den faktiske gjennomsnittlige varigheten av hypomani (10). Disse faktorene kan gjøre det vanskelig for klinikere å stille en diagnose av bipolar lidelse, selv når bevisene så hellinger dem. Imidlertid kan signifikante forskjeller i symptomuttrykk og sykdomsforløp mellom alvorlig depresjon og bipolar depresjon hjelpe til med tidligere anerkjennelse av bipolar lidelse, noe som tillater sikrere og mer effektiv behandling. Tidlig alder av utbruddet, en høy frekvens av depressive episoder, og en større andel av tiden syk er hver tyder på bipolar lidelse snarere enn alvorlig depresjon. Et relativt akutt utbrudd eller reduksjon av symptomer karakteriserer også bipolar depresjon mer enn unipolar depresjon (11).

Symptomatiske forskjeller

sammenlignet med unipolar depresjon er bipolar depresjon forbundet med mer stemningsløshet under episoden (12), mer motorisk retardasjon (13) og større søvntid (14,15), mens stor depresjon ofte ledsages av søvnløshet. Også vekttap (16) og agitasjon (17,18) forekommer mindre enn med unipolar depresjon. På grunn av overlappingen av symptomer i de to tilstandene, tillater ingen enkelt eller spesifikk konstellasjon av disse symptomatiske presentasjonene utvetydig diagnose av unipolar eller bipolar depresjon.

Psykometriske forskjeller

Psykometriske studier utfyller dokumentasjonen for symptomatiske studier på forskjeller mellom pasienter med unipolar og bipolar depresjon (19). Pasienter med bipolar depresjon og bipolare maniske pasienter hadde mye høyere score enn pasienter med unipolar depresjon på ekstraversjon, nyhetssøkende og mindre dømmende. Resultatene indikerer at noen av de viktigste atferdene som skiller bipolare deprimerte pasienter fra unipolare deprimerte pasienter, er varige egenskaper ved bipolar lidelse og vises i alle faser av sykdommen.

Andre funksjoner i tillegg til sykdomskurs og symptomer kan brukes til å forbedre diagnostisk nøyaktighet. Depresjon-og faktisk alle stemningsepisoder-i postpartumperioden er mer sannsynlig å reflektere en underliggende bipolar lidelse (20,21). Depresjon som oppstår på sesongbasis er mer sannsynlig å være innenfor bipolar spektrum. En familiehistorie med relativt mange medlemmer med humørsykdommer er forbundet med bipolar lidelse (22).

Bipolar II lidelse

Bipolar II lidelse utgjør et spesielt problem i diagnostisk karakterisering. Dsm-IV kriterier for hypomani er altfor restriktive, krever full symptomatisk bilde av mani og en varighet på minst fire dager. Den modale varigheten av en hypomanisk tilstand er imidlertid en til tre dager (23). I tillegg, mange personer med bipolar II lidelser som søker behandling mens deprimert enten ikke husker hypomanic episoder eller vise tidligere hypomanic episoder som innenfor området for normal, selv ønsket, funksjon. Konsekvensen av disse interaksjonsfaktorene er at mange pasienter med bipolar II eller lignende milde former for bipolar lidelse midlertidig eller permanent blir sett på som å ha unipolar depresjon.

Forbedring av diagnostisk differensiering

Klinikere kan forbedre nøyaktigheten ved diagnostisering av bipolar II lidelse ved å spørre pasienter om de har merket hypomane symptomer umiddelbart før eller etter en periode med depresjon. Det kan også være nyttig å spørre pasienten om venner eller slektninger har lagt merke til eller kommentert symptomer innenfor det maniske spekteret; en pasients nektelse av slike symptomer representerer ikke nødvendigvis en uvillighet til å erkjenne dem, men vil sannsynligvis gjenspeile en manglende evne til å oppleve atferd som knyttet til sykdom. Avhør pasienten om øyeblikk-til-øyeblikk humør labilitet kan også bidra til å avdekke underliggende bipolar lidelse.

imidlertid er spørsmålet om pasienten av begrenset verdi i å undersøke noen kjerneaspekter av bipolar lidelse. Impulsivitet er mindre følsom for forespørsel enn å observere faktisk atferd i et vanlig miljø, uten strukturering sammenheng med et kontor eller sykehus enhet. Av disse grunner anbefales det å snakke med et nært familiemedlem. Involvering av et familiemedlem er nyttig under både innledende vurdering og fortsatt behandling, selv om slik involvering kan være mindre viktig i sistnevnte fase hvis pasienten utvikler forbedret selvbevissthet om symptomer og relatert funksjon.

Noen pasienter med bipolar II lidelse har enda mildere maniske utflukter enn beskrevet ovenfor. Disse personene har generelt hypertymiske temperament, dokumentert av høy energi, bemerkelsesverdig kapasitet for produktivt arbeid, utålmodighet og en tendens til å bli lett irritert. Å ha disse egenskapene ville ikke kvalifisere en person for diagnose av bipolar II lidelse eller syklotymi, men egenskapene ser ut til å være forbundet med en bipolar spektrumform for humørsykdom (24).

hvis noen av disse tilknyttede funksjonene, som tidlig sykdom og en familiehistorie med depresjon, er tilstede, men ingen hypomanisk episode kan dokumenteres, har klinikeren et dilemma. Jeg forteller vanligvis pasienten om bevisene som støtter en diagnose av bipolar depresjon og angir begrunnelsen for å starte behandling med et standard antidepressivt middel sammenlignet med begrunnelsen for første bruk av en stemningsstabilisator eller lamotrigin. Jeg diskuterer også med pasienten og familiemedlemmet hvilke tegn som skal se etter som bevis på bipolar lidelse i løpet av behandlingen.

American Psychiatric Association work group on bipolar disorders har begynt prosessen med gjennomgang som vil føre til neste revisjon AV DSM. Det er sannsynlig at FLERE av begrensningene I DSM-IV angående bipolar lidelse vil bli endret, på grunnlag AV bevis, I DSM-V. arbeidsgruppen FOR DSM-IV anerkjente imidlertid begrensningene i den strengt kategoriske tilnærmingen som ble tatt og minnet spesielt brukerne av håndboken om å bruke klinisk vurdering: «de spesifikke diagnostiske kriteriene som er inkludert I DSM-IV, er ment å tjene som retningslinjer for å bli informert av klinisk vurdering og er ikke ment å bli brukt i en kokebok mote. For eksempel kan utøvelsen av klinisk skjønn rettferdiggjøre å gi en bestemt diagnose til en person selv om den kliniske presentasjonen bare ikke oppfyller de fulle kriteriene for diagnosen så lenge symptomene som er tilstede er vedvarende og alvorlige» (25).

HVIS en pasients depressive episode behandles med antidepressiva og pasienten senere utvikler humørsvingninger, syklusfenomener, hypomani eller mani, krever dsm-IV-kriteriene en diagnose av en manisk episode sekundært til en generell medisinsk tilstand, en diagnose som ikke er innenfor spekteret av bipolar lidelse. Imidlertid er bevisene avgjørende for at slike tilstander er indikative for bipolare spektrumforhold (26,27). Problemet her er mindre med klinikeren enn hos pasienten. Nesten alle psykiatere som foreskriver antidepressiva, har sett utvetydige tilfeller av økt humørlabilitet, sykling og frank mani med alle godkjente antidepressiva. Det kan imidlertid være vanskelig å overbevise mange pasienter om at deres behandlingsforløp vil bli bedre med tillegg av en stemningsstabilisator når den offisielle diagnostiske nomenklaturen argumenterer mot en bipolar betegnelse.

noen myndigheter har uttrykt bekymring for å utvide begrepet bipolar lidelse til det punktet at spesifisiteten så viktig for å forstå genetikk, patofysiologi, sykdomskurs og behandlingsrespons er tapt (28). Jeg er generelt enig med slike bekymringer. Bevisene som er oppsummert her kommer imidlertid nesten strengt fra studier av pasienter vurdert i strukturerte forskningsintervjuer og er basert på bruk av strenge diagnostiske kriterier. Det er viktig å merke seg at bipolar II lidelse er forbundet med funksjonsnedsettelse og sykdomssekveler så stor som bipolar i lidelse (29). Nyere behandlingsforskning på bipolar II lidelse, som er preget av full depressiv symptomatologi, tyder på at den kan ha et mer utilfredsstillende naturalistisk kurs enn bipolar i lidelse (30).

Konsekvenser av feildiagnose

Depresjon Er Ikke Den eneste lidelsen som feilaktig diagnostiseres hos pasienter med grunnleggende bipolar lidelse, Men den opptar et spesielt viktig sted blant de ofte feildiagnostiserte enhetene på grunn av konsekvensene av feildiagnose. Standard behandling for alvorlig depresjon er en antidepressiv medisinering. Kun magre data er tilgjengelig fra kontrollerte studier av bruk av antidepressiva i behandling av bipolar depresjon. Men alle ser ut til å støtte en sammenheng mellom antidepressiva og en forhøyet risiko for hypomani, mani og sykling. Denne risikoen forsterkes av standard praksis, som støttes av forskning, av fortsatte antidepressiva i et år eller lenger etter utvinning fra en stor depressiv episode. Lengre behandlingsvarighet øker risikoen for sykling hos fundamentalt bipolare pasienter.

noen aspekter av antidepressiv-indusert hypomani eller sykling kan lett misforstås av pasienten, eller til og med en slu psykiater, som en forverring av depresjonen. En logisk respons ville være å øke doseringen av antidepressiva, som deretter øker risikoen for stemningsstabilisering.

som et resultat av bedre forståelse av risikoen ved antidepressiva, anbefaler myndighetene kortere behandlingsperioder for ukompliserte bipolare depressive episoder (31). Men når bipolar lidelse ikke gjenkjennes, har klinikeren ingen impuls til å avbryte medisinering etter en relativt kort intervensjon.

i tillegg er det dokumentert at pasienter som har hatt tre til åtte livstidsepisoder av sykdom, har mye mindre sannsynlighet for å ha nytte av litium, enten for behandling av akutt mani eller som profylakse (3,32). Mangelen på respons antyder muligheten for at medisiner som brukes uhensiktsmessig til å behandle depressive tilstander hos personer med bipolar lidelse, kan endre nevrale systemer mot en tilstand som permanent er ildfast mot litium. I den publiserte studien som sammenlignet litium og divalproex, hadde pasienter behandlet med divalproex tilsvarende respons uavhengig av antall episoder i livet (3). Det kan være andre forklaringer på sammenhengen mellom antall episoder og litiumrespons. Pasienter som har mange episoder kan ha en form for bipolar lidelse som iboende er mindre lydhør overfor litium.

for å oppsummere, disse funnene om bipolar depresjon feilaktig diagnostisert og behandlet som alvorlig depresjon har to store kliniske implikasjoner. For det Første er oppmerksomhet på indikatorer for bipolar patofysiologi viktig og kan oppnås ved å gå utover de tverrsnittshistoriske kriteriene TIL DSM-IV. For det andre betyr de nåværende begrensningene i vårt diagnostiske skjema og ressurser at mange pasienter vil bli behandlet med antidepressiva uten fordel av stemningsstabilisatorer. Derfor er det viktig at klinikere være oppmerksom på noen hint av bipolaritet utvikler seg i løpet av antidepressiv behandling, spesielt blant pasienter med første episode alvorlig depresjon. I tillegg kan pasienter være underrettet om en slik risiko, og dermed hjelpe dem å gjenkjenne eventuelle uheldige effekter av antidepressiva som kan tyde på bipolaritet.

Til Slutt bør det tas hensyn til behandling av depresjon som ikke utgjør risiko for destabilisering av bipolar lidelse. Bevis fra randomiserte, dobbeltblinde, placebokontrollerte studier støtter effekten av bare en medisin—lamotrigin – for behandling av depresjon uten å indusere sykling eller mani; studier av dette legemidlet i behandling av humørsykdommer pågår (33,34,35). Det finnes andre midler med antatte antidepressive effekter og stemningsstabiliserende egenskaper, som risperidon, olanzapin og omega-3 fettsyrer, men det er kun funnet små, indirekte tegn på effekt for en slik forbindelse. Psykoterapi kan også være effektiv, men hittil har ingen kontrollerte studier vist effekt for pasienter med bipolar depresjon (36).

Diagnose av ikke-depressive lidelser

Andre psykiatriske diagnoser stilles ofte for pasienter med grunnleggende bipolare lidelser. I noen tilfeller er feildiagnose en funksjon av symptomoverlapping; i andre kan pasienten ha en komorbid psykiatrisk lidelse. Tidligere ble bipolar lidelse ofte feildiagnostisert som schizofreni (37). Dette problemet har blitt redusert de siste årene med anerkjennelsen om at psykose er vanlig i begge lidelser i stedet for spesifikk for schizofreni. Dsm-IV-kriteriene for schizofreni gir også større pålitelighet og spesifisitet enn tidligere, dårlig avgrensede kriterier.

Angstlidelser forekommer ofte sammen med bipolar lidelse (38) og, når fremtredende, kan maskere tegn på bipolar lidelse. Angst er et iboende symptom på maniske tilstander. Bipolar lidelse med utbruddet i barndommen er ofte forbundet med attention-deficit hyperactivity disorder og conduct disorder. Den relativt lave påliteligheten av kriteriene for sistnevnte diagnoser, kombinert med atypiske symptomer på bipolar lidelse blant ungdommer, gjør diagnosen vanskelig (39). Personer med bipolar lidelse har også høy forekomst av komorbide ruslidelser (40), og tidlig debut av bipolar lidelse kan være en risikofaktor for ruslidelse (41).

selv om bipolar lidelse kan forveksles med hver av de grupper av lidelser som er beskrevet ovenfor, konsekvensene er generelt mindre illevarslende enn for feildiagnose av depresjon. De fleste behandlinger for de andre lidelsene forverrer ikke bipolar lidelse, og noen kan bidra til å redusere en del av symptomene på bipolar lidelse. Faktisk er samtidig behandling av bipolar lidelse og komorbide tilstander ofte ønskelig. Videre vil systematiske, strukturerte diagnostiske vurderinger generelt identifisere tegn på noen trekk ved bipolar lidelse, og behandling for begge forhold kan implementeres.

Konklusjoner

Bevis som indikerer feildiagnose eller ufullstendig diagnose av bipolar lidelse er nå omfattende og overbevisende. Forståelig nok ble mye av det ikke innlemmet I dsm-IV-kriteriene, som nå er et tiår gammelt. Imidlertid kan mye av dette beviset innlemmes i sofistikerte, sensitive vurderinger av våre pasienter som har lidelser som deler noen funksjoner med bipolar depresjon eller som kan forekomme sammen med bipolar lidelse. Enhver av oss kan være feil i våre diagnostiske vurderinger tverrsnitt. Men hvis vi forsøker å revurdere diagnoser i de overlappende områdene av bipolar depresjon, stor depresjon, angstlidelser, rusmisbruk og skizofreni, vil vi sannsynligvis komme fram til riktig diagnose tidlig i sykdomsforløpet. For bipolar lidelse krever tidlig diagnose oppmerksomhet både til de spesifikke egenskapene til depresjonen og bevisene for nåværende eller tidligere manisk eller hypomanisk symptomatologi.

Dr. Bowden Er Nancy U. Karren professor og leder i institutt for psykiatri Ved University Of Texas Health Science Center I San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78229-3900 (e-post,).

1. Angst J: den fremvoksende epidemiologien av hypomani OG bipolar II lidelse. Tidsskrift For Affektive Lidelser 50:143-151, 1998crossref, Medline, Google Scholar

2. Egeland JA, Hostetter AM: amish studie: affektive lidelser blant Amish, 1976-1980. American Journal Of Psychiatry 140:56-61, 1983link, Google Scholar

3. Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al: Differensiell effekt av antall tidligere episoder av affektiv lidelse på respons på litium eller divalproex i akutt mani. American Journal Of Psychiatry 156: 1264-1266, 1999abstract, Google Scholar

4. Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Et al: Mani: differensielle effekter av tidligere depressive og maniske episoder på respons på behandling. Acta Scandinavica Psychiatrica, i pressGoogle Scholar

5. Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, et al: er bipolar lidelse fortsatt underdiagnostisert? Er antidepressiva overutnyttet? Tidsskrift For Affektive Lidelser 52: 135-144, 1999Google Scholar

6. Hantouche EG, Akiskal Hs, Lancrenon S, Et al: Systematisk klinisk metodikk for validering av bipolar II lidelse: data i midtstrøm fra en fransk nasjonal multi-site studie (EPIDEP). Tidsskrift For Affektive Lidelser 50:163-173, 1998crossref, Medline, Google Scholar

7. Akiskal HS: Bytte fra «unipolar» til bipolar II: en 11-årig prospektiv studie av kliniske og temperamentelle prediktorer hos 559 pasienter. Arkiv For Generell Psykiatri 52:114-123, 1995crossref, Medline, Google Scholar

8. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR: Bipolare lidelser i et samfunnsprøve av eldre ungdom: prevalens, fenomenologi, komorbiditet og kurs. Tidsskrift For Det Amerikanske Akademi for Barne-Og Ungdomspsykiatri 34:454-463, 1995Crossref, Medline, Google Scholar

9. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Et al: National Depressive And MANIC-Depressive Association (DMDA) undersøkelse av bipolare medlemmer. Tidsskrift For Affektive Lidelser 31: 281-294, 1994Crossref, Medline, Google Scholar

10. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Et al: Antidepressiv-indusert mani og syklusakselerasjon: en kontrovers revidert. American Journal Of Psychiatry 152: 1130-1138, 1995link, Google Scholar

11. Dunner DL: en to-sykdomsmodell av bipolar lidelse – AV RT Joffe, LT Young, GM MacQueen:en kommentar. Bipolare Lidelser 1:36-37, 1999Crossref, Medline, Google Scholar

12. Akiskal HS: Depressiv debut i pre-pubertale, pubertale, og muligens tenårene og tidlig voksne år (alder 21 og tidligere) har vist seg å presage eventuell bipolaritet. Tidsskrift For Det Amerikanske Akademi for Barne-Og Ungdomspsykiatri 34:754-763, 1995Crossref, Medline, Google Scholar

13. Brockington IF, Altman E, Hillier V, et al: det kliniske bildet av bipolar affektiv lidelse i sin deprimerte fase: en rapport Fra London og Chicago. British Journal Of Psychiatry 141:558-562, 1982Crossref, Medline, Google Scholar

14. Hartmann E: Longitudinelle studier av søvn – og drømmemønstre hos manisk-depressive pasienter. Arkiv For Generell Psykiatri 19:312-329, 1968Crossref, Medline, Google Scholar

15. Kupfer DJ, Himmelhoch JM, Swartzburg M, et al: Hypersomni i manisk-depressiv sykdom: en foreløpig rapport. Sykdommer I Nervesystemet 33: 720-724, 1972medline, Google Scholar

16. Abrams R, Taylor MA: en sammenligning av unipolar og bipolar depressiv sykdom. American Journal Of Psychiatry 137: 1084-1087, 1980link, Google Scholar

17. Katz MM, Robins E, Croughan J, et al: Atferdsmåling og legemiddelresponsegenskaper ved unipolar og bipolar depresjon. Psykologisk Medisin 12:25-36, 1982Crossref, Medline, Google Scholar

18. Beigel A, Murphy dl: Unipolar og bipolar affektiv sykdom: forskjeller i kliniske egenskaper som følger med depresjon. Arkiv For Generell Psykiatri 24: 215-220, 1971Crossref, Medline, Google Scholar

19. Janowsky DS, Morter S, Hong L, Et al: Myers Briggs Type Indicator og Tridimensional Personality Questionnaire forskjeller mellom bipolare pasienter og unipolare deprimerte pasienter. Bipolare Lidelser 2: 98-108, 1999crossref, Google Scholar

20. Kadrmas A, Winokur G, Crowe R: Postpartum mani. British Journal Of Psychiatry 135:551-554, 1979Crossref, Medline, Google Scholar

21. Reich T, Winokur G: Postpartum psykoser hos pasienter med manisk depressiv sykdom. Tidsskrift For Nervøs Og Psykisk Sykdom 151: 60-68, 1970Crossref, Medline, Google Scholar

22. Swann AC: er bipolar depresjon en bestemt biologisk enhet? Bipolar Lidelse: Biologiske Modeller og Deres Kliniske Anvendelser. Redigert Av Young LT, Joffe RT. New York, Marcel Dekker, 1997Google Scholar

23. Akiskal HS: det utbredte kliniske spekteret av bipolare lidelser: utover DSM-IV. Journal Of Clinical Psychopharmacology 16(suppl 1):4S-14S, 1996Google Scholar

24. Himmelhoch JM: Blandede tilstander, manisk-depressiv sykdom og stemningens natur. Psykiatriske Klinikker I Nord-Amerika 2:449-459, 1979crossref, Google Scholar

25. Diagnostisk Og Statistisk Håndbok For Psykiske Lidelser, 4.utg. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994Google Scholar

26. Peet M: Induksjon av mani med selektive serotoninreopptakshemmere og trisykliske antidepressiva. British Journal Of Psychiatry 164:549-550, 1979Google Scholar

27. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, et al: en sammenligning av fluoksetin, imipramin og placebo hos pasienter med bipolar depressiv lidelse. Internasjonal Klinisk Psykofarmakologi 4:313-322, 1989crossref, Medline, Google Scholar

28. Baldessarini RJ: en bønn for integritet av bipolar lidelse konseptet. Bipolare Lidelser 2:3-7, 2000Crossref, Medline, Google Scholar

29. Cooke RG, Young T, Levitt AJ, Et al: Bipolar II: ikke så annerledes når komorbiditet ekskludert. Depresjon 3: 154-156, 1995crossref, Google Scholar

30. Calabrese JR, Suppes T, Bowden, CL, et al: en dobbeltblind placebokontrollert profylakse studie av lamotrigin i rask sykling bipolar lidelse. Tidsskrift For Klinisk Psykiatri, i pressGoogle Scholar

31. Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, Et al: ekspert konsensus retningslinje serien: medisinering behandling av bipolar lidelse 2000. Postgraduate Medicine 108(spesiell rapport): 1-104, 2000Google Scholar

32. Gelenberg AJ, kane JM, Keller MB: Sammenligning av standard og lave serumnivåer av litium for vedlikeholdsbehandling av bipolare lidelser. New England Journal of Medicine 321: 1489-1493, 1989Crossref, Medline, Google Scholar

33. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, et al: en dobbeltblind placebokontrollert studie av lamotrigin monoterapi hos polikliniske pasienter med bipolar i depresjon. Tidsskrift For Klinisk Psykiatri 60: 79-88, 1999crossref, Medline, Google Scholar

34. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, et al: Effekten av lamotrigin i rask sykling og ikke-rask sykling pasienter med bipolar lidelse. Biologisk Psykiatri 45: 953-958, 1999Crossref, Medline, Google Scholar

35. Calabrese JR, Bowden CL, McElroy SL, et al: Spektrum av aktivitet av lamotrigin i behandlingsrefraktær bipolar lidelse. American Journal Of Psychiatry 156: 1019-1023, 1999abstract, Google Scholar

36. Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ: Mellommenneskelig og sosial rytmeterapi: administrere kaoset av bipolar lidelse. Biologisk Psykiatri 48:593-604, 2000Crossref, Medline, Google Scholar

37. Horgan D: Endring av diagnose til manisk-depressiv sykdom. Psykologisk Medisin 11:527-533, 1981google Scholar

38. Chen YW, Dilsaver SC: Comorbidity av panikklidelse i bipolar sykdom: bevis fra Epidemiologisk Catchment Area survey. American Journal Of Psychiatry 152:280-282, 1995link, Google Scholar

39. Biederman J, Wozniak J, Kiely K, Et al: CBCL kliniske skalaer diskriminerer prepubertale barn med strukturert intervju-avledet diagnose av mani fra DE med ADHD. Tidsskrift For Den norske Legeforening 34:464-471, 1995Crossref, Medline, Google Scholar

40. Strakowski SM, DelBello MP, Fleck DE, et al: virkningen av rusmisbruk på grunn av bipolar lidelse. Biologisk Psykiatri 48:477-485, 2000Crossref, Medline, Google Scholar

41. Biederman J, Wilens TE, Mick E, et al: ER ADHD en risikofaktor for bruk av psykoaktive stoffer? Funn fra en fireårig prospektiv oppfølgingsstudie. Tidsskrift For Det Amerikanske Akademi for Barne-Og Ungdomspsykiatri 36:21-29, 1997crossref, Medline, Google Scholar

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.