양극성 우울증의 오진을 줄이기위한 전략

이 문제를 시작으로 정신과 서비스는 우울 장애 연구 전문가들에 의해 매월 일련의 비공식 기사를 시작합니다. 이 시리즈의 편집자로서,나는 연구 기반 정보를 저널의 독자들에게 환자들과 함께 일상 업무에 적용 할 수 있다는 측면에서 전달할 목적으로 논문을 요청했습니다. 저널의 일부 독자는 시리즈의 미래 기사를 준비 할 수있는 전문 지식을 가지고있다. 당신은 고유 할 수있다 관점이있는 경우,저에게 연락하고 나는 당신의 아이디어에 신속하게 응답 할 것입니다하시기 바랍니다.

내 목표는 관리 가능한 데이터 비트를 취하여 임상 적으로 관련된 용어로 요약하는 것입니다. 기사는 주요 우울증,양극성 우울증,조증 및 기분 부전을 다룰 것입니다. 양극성 장애는 상당한 관심을 받게됩니다. 이 특별한 초점은 양극성 우울증 및 양극성 장애에 대한 연구에서 지난 10 년 동안의 급격한 증가와 주요 우울증 및 양극성 장애의 유병률이 상대적으로 유사하다는 증거에서 비롯됩니다(1,2).

이 시리즈는 초기에 주요 우울 장애,정신 분열증 또는 불안 장애가있는 것으로 진단 된 일부 환자가 양극성 장애 병태 생리학을 근본적으로 반영하는 질병을 가지고 있다는 증거를 검토하는 것으로 시작됩니다.

양극성 우울증 진단의 복잡성

양극성 우울증 진단이 항상 어려운 것은 아닙니다. 명백한 조증 에피소드가 있던 환자의 평가에서는,진단은 상대적으로 간단합니다. 그러나,몇몇 요인은 환자의 큰 비율에 있는 진단을 복잡하게 하기 위하여 결합합니다. 발병 연령이 젊을수록-양극성 장애는 대부분의 환자에서 어린 시절 또는 초기 성인기에 시작됩니다-첫 번째 에피소드 또는 두 가지가 우울증이 될 가능성이 더 큽니다. 양극성 장애의 진단을 내리기 위해 조증 또는 경조증 에피소드가 필요하기 때문에 많은 환자가 초기에 진단되고 주요 우울증을 앓고있는 것으로 치료됩니다.

그러한 오진의 결과는 심각 할 수 있습니다. 항우울제만으로 양극성 장애를 치료하는 것은 효과가 없습니다. 오진으로 양극성 장애에 특유한 기분 안정제 및 적절한 상담을 통한 효과적인 치료가 지연 될뿐만 아니라 여러 가지 질병이있는 환자에게 그러한 치료가 시작될 때 덜 효과적 일 수 있습니다(3). 이중 맹검,위약 통제되는 학문에서 최근 기록은 3 개 이상 우울한 에피소드가 있던 환자가 매니아(4)의 처리에 있는 리튬에 반응하게 보다 적게 할 것 같았다는 것을 나타냅니다.

추가 어려움은 환자의 질병 정의 경조증 또는 조증 에피소드의 과소보고로 인해 발생합니다. 병원 또는 전문 사무실의 구조화 된 환경에서 환자의 행동은 환자의 일반적인 활동 과정보다 더 조직 될 수 있습니다. 조울증 또는 경조증 에피소드에 대 한 기간 요구는 많은 환자에서 이러한 증후군 증상의 실제 기간 보다 더 긴. 또한,질병의 경과는 심장 혈관계-4 의 기준에서 고려되지 않습니다.

주요 우울증으로서의 초기 진단

개미와 동료(5)는 최근 양극성 장애 환자 그룹의 40%가 이전에 주요 우울증에 대한 잘못된 진단을 받았다고보고했다. 프랑스의 한 연구는 주요 우울증 에피소드가있는 250 명의 환자에게 데시벨-4 기준을 적용했습니다(6). 기준이 사용되었을 때,환자의 72%는 주요 우울 장애를 가진 것으로 확인되었고 28%는 양극성 장애를 가진 것으로 확인되었습니다. 양극성 장애의 증거와 단극 우울증에 대한 엄격한 기준을 신중하게 평가하기 위해 체계적인 구조화 된 인터뷰를 사용하는 동일한 환자에 대한 두 번째 진단 평가는 단극 우울증에 대한 기준을 45%만 충족 한 반면 55%는 양극성 장애에 대한 기준을 충족 한 것으로 나타났습니다(6).

국립 정신 건강 연구소 임상 협력 우울증 연구는 처음에 11 년 동안 주요 우울증을 앓고있는 것으로 진단 된 559 명의 환자를 추적했습니다(7). 초기 평가에서 연구 진단 기준을 신중하게 적용 했음에도 불구하고 3.9%는 양극성 장애를 개발 한 것으로 밝혀졌고 8.6%는 양극성 장애를 개발 한 것으로 나타났습니다. 르윈손과 동료들(8)은 오레곤의 청소년들에 대한 역학 연구를 수행했습니다. 양극성 1 과 2 장애의 비율은 5 입니다.증상 기준이 적용되고 기간 기준이 삭제 된 경우 7%;추가 1%는 증상 및 기간 기준을 모두 충족했습니다. 이 양극성 청소년들은 조증보다 우울증의 초기 기분 에피소드를 가질 확률이 10 배 이상 높았습니다.

전국 우울증 및 조울증 협회 회원들을 대상으로 한 설문 조사에 따르면 우울증 증상이 질병의 가장 빈번한 초기 증상이었으며,이러한 증상은 응답자의 33%에 대한 단극 우울증으로 초기 오진에 기여했습니다(9). 이 문제에 대한 모든 체계적인 연구는 방법론에 관계없이 비슷한 결과를 찾습니다. 근본적인 양극성 장애를 가진 환자의 큰 비율은 주요 우울 장애의 진단을받습니다. 이 문제에 기여하는 요인을 살펴 보는 것이 유용합니다.양극성 우울증과 양극성 우울증에 대해 동일한 현상학을 가정한다. 경조증 증상에 대한 경조증-정맥 기준에 필요한 최소 4 일의 지속 기간은 경조증의 실제 평균 지속 기간을 초과합니다(10). 이러한 요인은 어려운 임상의가 증거가 너무 그들을 경사 경우에도 양극성 장애의 진단을 할 수 있도록 할 수 있습니다. 그러나,주요 우울증과 양극성 우울증 사이의 증상 표현과 질병의 과정에 상당한 차이는 양극성 장애의 이전 인식에 도움이 될 수 있습니다,안전 허용,보다 효과적인 치료. 개시의 이른 나이,우울한 에피소드의 고주파,및 아픈 시간의 더 중대한 비율은 양극성 장애의 각 암시한다 오히려 중요한 불경기 이다. 증상의 비교적 급성 발병 또는 감소는 또한 단극 우울증보다 양극성 우울증을 특징으로합니다(11).

증상 차이

단극 우울증과 비교하여 양극성 우울증은 에피소드(12)동안 더 많은 기분 불안정성,더 많은 운동 지연(13)및 더 많은 수면 시간(14,15)과 관련이 있지만 주요 우울증은 종종 불면증을 동반합니다. 또한,체중 감소(16)와 교반(17,18)은 단극 우울증보다 적게 발생합니다. 두 가지 조건에서 증상이 겹치기 때문에 이러한 증상 프리젠 테이션의 단일 또는 특정 별자리는 단극 또는 양극성 우울증의 명확한 진단을 허용하지 않습니다.

심리 측정 차이

심리 측정 연구는 단극 및 양극성 우울증 환자 간의 차이에 대한 증상 연구의 증거를 보완합니다(19). 양극성 우울증과 양극성 조증 환자 환자는 외향성,참신함 추구 및 판단력이 떨어지는 단극 우울증 환자보다 훨씬 높은 점수를 받았습니다. 결과는 단극 우울 환자에서 양극성 우울 환자를 차별화 주요 행동 중 일부는 양극성 장애의 특성을 지속하고 질병의 모든 단계에 나타나는 것을 나타냅니다.

질병 경과 및 증상 이외의 다른 기능을 사용하여 진단 정확도를 향상시킬 수 있습니다. 산후 기간의 우울증-그리고 실제로 모든 기분 에피소드-는 근본적인 양극성 장애(20,21)를 반영 할 가능성이 더 큽니다. 계절 기준으로 발생하는 우울증은 양극성 스펙트럼 내에있을 가능성이 더 높습니다. 기분 장애가있는 비교적 많은 구성원의 가족력은 양극성 장애와 관련이 있습니다(22).

양극성 2 차 장애

양극성 2 차 장애는 진단 특성화에서 특별한 문제를 제기한다. 경조증에 대한 경조증-정맥 기준은 지나치게 제한적이며,조증의 전체 증상 사진과 최소 4 일의 기간이 필요합니다. 그러나 경조증 상태의 모달 기간은 1~3 일입니다(23). 또한,우울한 상태에서 치료를 받는 양극성 2 차 장애를 가진 많은 사람들은 경조증 에피소드를 기억하지 못하거나 과거의 경조증 에피소드를 정상,심지어 원하는 기능 범위 내에서 보지 못합니다. 이러한 상호 작용 요인의 결과는 양극성 2 차 또는 유사한 경미한 형태의 양극성 장애를 가진 많은 환자가 일시적 또는 영구적으로 단극 우울증을 앓고있는 것으로 보인다는 것입니다.

진단 분화 개선

임상의는 우울증 직전 또는 후에 경조증 증상이 있는지 여부를 환자에게 질문함으로써 양극성 장애 진단의 정확성을 향상시킬 수 있습니다. 더구나,친구 또는 친척이 조병 스펙트럼 내의 현상에 주의하거나 논평했다는 것을 환자에게 질문하는 것은 유용할 수 있습니다;그런 현상의 환자의 거부는 반드시 그(것)들을 인정하는 내키지 않음을 대표하고지 않 그러나 병에 연결되는것과 같이 행동을 감지하는 무능력을 반영하기 위하여 확률이 높습니다. 환자에게 순간 순간의 기분 불안정성에 대해 질문하는 것도 근본적인 양극성 장애를 발견하는 데 도움이 될 수 있습니다.

그러나 환자에게 질문하는 것은 양극성 장애의 일부 핵심 측면을 조사하는 데 제한된 가치가 있습니다. 충동은 사무실이나 병원 단위의 구조화 맥락없이 일반적인 환경에서 실제 행동을 관찰하는 것보다 탐구에 덜 민감합니다. 이러한 이유로 가까운 가족 구성원과 이야기하는 것이 좋습니다. 환자가 현상과 관련 기능의 개량한 각자 의식을 개발하는 경우에 그런 관련이 후반 단계에서 보다 적게 중요할지도 모르더라도,가족 구성원의 관련은 처음 평가 및 계속되 처리 둘 다 도중 도움이 됩니다.

양극성 2 차 장애를 가진 일부 환자는 위에서 설명한 것보다 더 가벼운 조증 소풍을 보입니다. 이 사람들은 일반적으로 높은 에너지,생산적인 작업을위한 놀라운 능력,조바심 및 쉽게 짜증을내는 경향으로 입증되는 고혈압 기질을 가지고 있습니다. 이러한 특성을 가진 사람은 양극성 장애 또는 순환기 혈증의 진단을받을 자격이 없지만 양극성 스펙트럼 형태의 기분 장애와 관련이있는 것으로 보입니다(24).

질병의 조기 발병 및 우울증의 가족력과 같은 이러한 관련 기능 중 일부가 존재하지만 경조증 에피소드를 문서화 할 수없는 경우 임상의는 딜레마가 있습니다. 나는 일반적으로 양극성 우울증의 진단을 뒷받침하는 증거에 대해 환자에게 말하고 기분 안정제 또는 라모트리진의 초기 사용에 대한 근거와 비교하여 표준 항우울제로 치료를 시작하기위한 근거를 나타냅니다. 나는 또한 치료 과정에서 양극성 장애의 증거로 찾아야 할 징후를 환자 및 가족과 논의합니다.

양극성 장애에 관한 미국 정신과 협회 작업 그룹은 다음 개정판으로 이어질 검토 과정을 시작했습니다. 양극성장애에 대한 진단기준은 임상 판단에 의해 알려지기 위한 가이드라인으로 작용하기 위한 것이며,요리책에 사용되는 것은 아닙니다. 예를 들면,임상 판단의 운동은 비록 임상 발표가 존재하는 현상이 지속적이고 가혹한”한 진단을 위한 가득 차있는 표준 충족의 다만 부족하더라도 개인에게 특정 진단을 주는 정당화할지도 모릅니다(25).

환자의 우울증 에피소드가 항우울제로 치료되고 환자가 기분 불안정성,순환 현상,경조증 또는 조증을 앓는 경우,양극성 장애의 스펙트럼 내에 있지 않은 진단 인 일반적인 의학적 상태에 이차적 인 조증 에피소드의 진단이 필요합니다. 그러나 그러한 상태가 바이폴라 스펙트럼 조건을 나타내는 증거는 결정적이다(26,27). 여기서 문제는 환자보다 임상의가 덜합니다. 항우울제를 처방하는 거의 모든 정신과 의사는 현재 승인 된 모든 항우울제로 기분 불안정,사이클링 및 솔직한 조증이 증가한 명백한 사례를 보았습니다. 그러나 공식 진단 명명법이 양극 지정에 대해 주장 할 때 치료 과정이 기분 안정제를 추가하면 더 좋을 것이라고 많은 환자를 설득하는 것은 어려울 수 있습니다.

일부 당국은 양극성 장애의 개념을 유전학,병태 생리학,질병 경과 및 치료 반응을 이해하는 데 중요한 특이성이 상실되는 지점까지 확대하는 것에 대해 우려를 표명했습니다(28). 나는 그러한 우려에 일반적으로 동의합니다. 그러나 여기에 요약 된 증거는 구조화 된 연구 인터뷰에서 평가 된 환자의 연구에서 거의 엄격하게 이루어지며 엄격한 진단 기준의 사용을 기반으로합니다. 양극성 제 2 장애는 양극성 제 1 장애만큼 큰 기능 장애 및 질병 후유증과 관련이 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다(29). 완전한 우울 증상을 특징으로하는 양극성 2 차 장애에 대한 최근의 치료 연구는 양극성 1 차 장애보다 더 불만족스러운 자연주의 과정을 가질 수 있음을 시사합니다(30).

오진의 결과

우울증은 근본적인 양극성 장애 환자에서 잘못 진단 된 유일한 장애는 아니지만 오진의 결과로 인해 자주 오진되는 개체 중에서 특히 중요한 위치를 차지합니다. 주요 우울증에 대한 표준 치료는 항우울제입니다. 양극성 우울증 치료에 항우울제 사용에 대한 통제 된 연구에서 빈약 한 데이터 만 사용할 수 있습니다. 그러나 모두 항우울제와 경조증,조증 및 사이클링 위험 증가 사이의 연관성을 뒷받침하는 것으로 보입니다. 이 위험은 주요 우울 에피소드에서 회복 한 후 1 년 이상 항우울제를 계속 유지하는 연구에 의해 뒷받침되는 표준 관행에 의해 악화됩니다. 더 긴 치료 기간은 근본적으로 양극성 환자의 사이클링 위험을 증가시킵니다.

항우울제로 인한 경조증 또는 사이클링의 일부 측면은 우울증 악화로 환자 또는 기민한 정신과 의사에 의해 쉽게 오해 될 수 있습니다. 논리적인 응답은 그때 정취 불안정화의 위험을 증가하는 항울약의 노출량을 증가한것을 이을텐데.

항우울제로 인한 위험을 더 잘 이해 한 결과,당국은 복잡하지 않은 양극성 우울증 에피소드에 대해 더 짧은 치료 기간을 권장합니다(31). 그러나 양극성 장애가 인식되지 않으면 임상의는 비교적 짧은 개입 후에 약물을 중단 할 자극이 없습니다.

또한,질병의 3~8 평생 에피소드를 가진 환자는 급성 조증의 치료 또는 예방(3,32)중 하나,리튬 혜택을 훨씬 덜 가능성이 있다는 증거가있다. 응답의 부족은 양극성 장애를 가진 사람에 있는 우울한 국가를 대우하기 위하여 부적당하게 이용된 약물이 리튬에 다루기 힘든 국가로 신경원 체계를 영구히 바꿀 수 있었다는 것을 가능성을 건의합니다. 리튬과 디발 프로 엑스를 비교 한 발표 된 연구에서 디발 프로 엑스로 치료받은 환자는 평생 에피소드 수에 관계없이 동등한 반응을 보였습니다(3). 에피소드 수와 리튬 응답 사이의 연결에 대한 다른 설명이있을 수 있습니다. 많은 에피소드가있는 환자는 본질적으로 리튬에 덜 반응하는 양극성 장애의 형태를 가질 수 있습니다.

요약하면,양극성 우울증에 대한 이러한 발견은 주요 우울증으로 잘못 진단되고 치료되는 두 가지 주요 임상 적 의미를 갖는다. 둘째,우리의 진단 스키마와 자원의 현재 한계는 많은 환자가 기분 안정제의 혜택없이 항우울제로 치료된다는 것을 의미. 그러므로,임상의가 항울약 치료의 과정에서 발전하는 양극성의 어떤 힌트든지에 경고하다 중요합니다,특히 첫번째 에피소드 중요한 불경기를 가진 환자 중. 더하여,환자는 그런 위험의,그로 인하여 그(것)들이 양극성을 건의할 수 있는 항울약의 어떤 형편없는 효력든지 인식할 것을 돕는다는 것을 알릴 수 있습니다.

마지막으로 양극성 장애의 불안정화 위험을 초래하지 않는 우울증 치료를 고려해야합니다. 무작위,이중 맹검,위약 대조 시험의 증거는 사이클링 또는 조증을 유발하지 않고 우울증을 치료하기 위해 단 하나의 약물—라모트리진-의 효능을 지원합니다.이 약물의 기분 장애 치료에 대한 연구가 진행 중입니다(33,34,35). 리스페리돈,올란자핀 및 오메가 -3 지방산과 같은 상적인 항우울제 효과와 기분 안정화 특성을 가진 다른 약제가 존재하지만 그러한 화합물에 대한 효능의 경미한 간접적 증거 만 발견되었습니다. 정신 요법은 또한 효과적일 수 있습니다;그러나 현재까지 양극성 우울증 환자의 효능을 입증 한 통제 된 연구는 없습니다(36).

비 우울 장애 진단

근본적인 양극성 장애가있는 환자를 대상으로 다른 정신과 진단이 종종 이루어집니다. 어떤 경우에,오진은 현상 오버랩의 함수입니다; 다른 경우에는 환자가 동반 정신 장애를 가질 수 있습니다. 과거에 양극성 장애는 종종 정신 분열증으로 오진되었습니다(37). 이 문제는 정신병이 정신 분열증에 특정 보다는 오히려 두 무질서 전부에서 일반적이다 인식을 가진 최근 몇 년 동안에서 점감했습니다. 또한,정신 분열 증에 대 한 디엠-4 기준 이전,제대로 구분 된 기준 보다 더 큰 신뢰성과 특이성을 얻을 수 있습니다.

불안 장애는 종종 양극성 장애(38)와 함께 발생하며 눈에 띄는 경우 양극성 장애의 증거를 가릴 수 있습니다. 불안은 조증 상태의 본질적인 증상입니다. 어린 시절에 발병 한 양극성 장애는 종종 주의력 결핍 과잉 행동 장애 및 행동 장애와 관련이 있습니다. 청소년들 사이의 양극성 장애 증상의 비정형성과 함께 후자의 진단에 대한 기준의 상대적으로 낮은 신뢰성은 진단을 어렵게 만든다(39). 양극성 장애가있는 사람도 동반 질환 물질 사용 장애(40)의 비율이 높으며 조기 발병 양극성 장애는 물질 사용 장애의 위험 요소가 될 수 있습니다(41).

양극성 장애는 위에서 설명한 각 장애 그룹에 대해 오인 될 수 있지만,그 결과는 일반적으로 우울증의 오진보다 덜 불길합니다. 다른 장애에 대한 대부분의 치료법은 양극성 장애를 악화시키지 않으며 일부는 양극성 장애 증상의 일부를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 실제로 양극성 장애 및 동반 질환의 동시 치료가 종종 바람직합니다. 또한 체계적이고 구조화 된 진단 평가는 일반적으로 양극성 장애의 일부 특징에 대한 증거를 식별하고 두 조건 모두에 대한 치료를 구현할 수 있습니다.

결론

양극성 장애의 오진 또는 불완전한 진단을 나타내는 증거는 이제 광범위하고 설득력이 있습니다. 당연히,그것의 다량은 지금 십년간 오래된 디딤돌-4 기준에 통합되지 않았다. 그러나이 증거의 대부분은 양극성 우울증과 일부 기능을 공유하거나 양극성 장애와 함께 발생할 수있는 장애가있는 환자의 정교하고 민감한 평가에 통합 될 수 있습니다. 우리 중 누구도 교차 진단 평가에서 잘못되었을 수 있습니다. 그러나 양극성 우울증,주요 우울증,불안 장애,약물 남용 및 정신 분열증의 중복 영역에서 진단을 재고하려고 노력하면 질병 초기에 정확한 진단에 도달 할 가능성이 높습니다. 양극성 장애의 경우 조기 진단은 우울증의 특정 특징과 현재 또는 과거의 조증 또는 경조증 증상에 대한 증거에주의를 기울여야합니다.

박사 보우 덴은 샌 안토니오 텍사스 대학 건강 과학 센터의 정신 의학과의 낸시 유 카렌 교수 및 회장,7703 플로이드 컬 드라이브,샌 안토니오,텍사스 78229-3900(이메일,).

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