Oncology Letters

Introduction

胃癌は一般的であり、世界中の主要な公衆衛生上の問題である(1-3)。 胃癌の罹患率は最近低下しているが、世界的に最も頻繁に診断される癌の5番目と癌関連死亡の2番目の原因を残している(4)。 残念なことに、中国では胃癌が進行した段階で診断されることが多く、これは生存率が低いことに関連しています。 根治的手術は依然として主要な可能性がある切除可能な胃癌患者のための治癒療法。

転移性リンパ節(LNs)の数は、胃癌患者にとって最も重要な予後因子の一つであることが知られている。 国際がん連合(UICC)/アメリカがん合同委員会(AJCC)と日本胃癌協会(JGCA)の両方が最適なステージング(3,5)のために検討≥15lnsの目標を推奨しています。 より広範なLN解剖は、進行胃癌患者の病期分類の正確さおよび生存転帰を改善するのに役立つ(6-8)。ただし、より広範なLNdissectionの有利な存続の結果は段階移動かstagingaccuracyとしか関連付けられないかもしれません;改善された存続へのその直接貢献はremainsunclear(9,10)。 さらに、より広範なLN解剖は、手術関連の罹患率および死亡率を増加させる可能性がある。

様々なタイプのLN解剖の有効性は議論の余地がある(11-14)。 西洋では、D1または修正されたD2リンパ節郭清(すなわち 胃切除のためのd1+)は、局所切除可能な胃癌のためのゴールドスタンダード治療として同定されており、標準的なD2リンパ節郭清は、推奨されるだけでなく、必要な手順(3,6,13,15,16)ではないと考えられている。 東アジア、特に日本および中国では、標準的なD2リンパ節郭清はcurablegastric癌のための標準的な外科療法でした。 しかし、D2リンパ節郭清にはかなりの外科的専門知識と知識が必要です。 さらに、D1+リンパ節郭清は最適の足場のthand1リンパ節郭清のための、そしてD2リンパ節郭清より低いpostoperative死亡率のandmorbidityのより多くのLNsを得るのを助けます。 したがって、胃切除中のD1+リンパ節郭清の有効性は、d2リンパ節郭清と比較して、東アジアでは不明のままである。 中国における胃癌の発生率は世界で最も高い(17)。

中国の男性と女性の平均寿命はそれぞれ74歳と77歳です。 したがって、胃癌に対する治癒的胃切除術の長期的な効果は、そのような高齢患者(18)では評価できない可能性がある。 これらの考察のthelightでは、我々は中国で70歳未満の局所的に進行した患者のための遠位胃亜全摘術におけるd1+andstandard D2リンパ節郭清を比較し、予後と生存転帰を調べる本研究を実施しました。

患者と方法

患者

1987年から2014年にかけて、中国医科大学第四附属病院癌研究所胃腸外科部で胃亜全摘術を受けた高度胃癌患者が遡及的に維持されたデータベースに入力された。 合計で、局所進行胃癌を有する397人の患者は、D1+またはD2リンパ節郭清を伴う胃下部全摘術を受けた。 全ての患者は組織学的に胃腺癌に対する治癒可能性のある切除を行った。 この研究は、第四附属病院、中国医学大学の倫理委員会によって承認されました。 すべての患者の記録および情報は、分析の前に匿名化され、非識別された。 研究は、1964年のヘルシンク宣言とその後の改正の校長と一致して行われた。

包含基準および除外基準

包含基準は以下の通りであった:70歳未満の患者;組織学的に証明された腺癌;pt2-4an0-3M0期の癌;陰性切除マージン(R0);;完全な医療記録が利用可能であった;D1+またはD2リンパ節郭清と。 除外基準は術前アジュバント療法,以前または併用した他の癌,緊急手術,およびフォローアップに失われた患者であった。

フォローアップ

研究集団全体のフォローアップは、死亡またはカットオフ日(October2014)まで完了しました。 すべての患者は病歴を与え、身体検査を受け、そのカルシノ胚性抗原(CEA)レベルは、術後最初の年のために3-6ヶ月ごとに評価され、その後6-12ヶ月ごとに評価された。 七人の患者はフォローアップに失われ、したがって除外された。 フォローアップ率は98.2%であった。したがって、局所進行性胃癌を有する合計390人の患者がこの研究に含まれていた。

臨床病理学的特徴

予後の重要性について調査された臨床病理学的特徴には、性別、年齢、既往歴、癌の家族歴、腫瘍の大きさ、血流、巨視的型、組織学的グレード、リンパ管浸潤(LVI)、取得されたLNsの数、深達度(pT段階)、局所LN metastasesの数(pN段階)、再建型、取得された不十分または適切なLNs、LN metastasis、局所再発、遠隔再発、および化学療法。 390人中、114人の方が、”このレビューが参考になった”と投票しています。2%)患者はD1+リンパ節郭清を受け、平均7.94±6.86LNsが取得され、2.85±4.15LN metastases;276(70.8%)患者はD2リンパ節郭清を受け、平均17.58±9.24LNsが取得され、4.43±4.91LN metastases(TableI)を受けた。

表I.

患者の臨床病理学的特徴d1+およびD2リンパ節郭清を受けた(n=390)。

D1+およびD2リンパ節郭清

日本胃癌協会(JGCA)の日本胃癌治療ガイドラインによると、遠位胃切除のD1リンパ節郭清は1、3,4sb、4d、5、6、7、D1+リンパ節郭清はD1および8a、9、D2リンパ節郭清はd1および8A、9、11p、12a(5)である。

病理

二つの病理学者が独立して歴史的セクションを検討し、不一致は最終的な診断を決定するために議論によって解決されました。 周囲の胃壁と一緒に癌病変は、ホルマリンで固定され、lessercurvatureに平行であった複数の5mmスライスをcutintoした。 可能な限り多くのLNsが適切なステージングのために取得されました。 胃癌のための現在のガイドラインによると、少なくとも15LNsを調べることは強く適切なために推奨されています老化(6,13)。 胃の癌のためのAJCC TNM stagingclassificationの第8版は、この研究では、すべての患者の癌を再ステージに適用されました。 病理報告には,腫ようの大きさ,pt,pn,辺縁の状態,LVI,粘膜の状態,Lnsの状態,検索されたLnsの数,巨視的型,組織学的グレードが含まれていた。

統計分析

Kaplan-Meier生存分析を用いて五年全生存率(OS)率を計算した。 リスク時の数は、すべてのKaplan-Meier曲線にも示されていました。 両面x2testsまたは両側tテストは、D1+とd2リンパ節郭清を受けた患者の間の臨床病理学的特徴の比較のために行われました。 Lnmetastasisと相関した独立して有意な予後因子および予後因子を同定するために,log-rank(Mantel-Cox)試験を単変量解析で行った。 多変量解析は、リンパ節郭清と一変量解析によって同定されたすべての重要な要因を含む予後と相関する重要な要因を同定するために適用された。 一変量解析は、まず潜在的な予後因子を見つけるために適用された。 その後、多変量解析は、一変量解析および因子リンパ節郭清によって同定されたすべての重要な因子を含む、妊娠と相関する有意な因子を同定するために適用された。 また、散布図と人口ピラミッド図は、転移性LNsの分布を比較するために使用され、D1+とD2リンパ節郭清を受けた患者の間でlnsを取得しました。 0.05未満のP値は、統計的に有意であると定義された。 IBM SPSSv.22.0統計ソフトウェアは、すべての統計分析に使用しました(SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州、米国)。

結果

合計で、遠位胃亜全摘術を受けた局所進行性胃癌患者390人が、本研究では不適格性を評価した。 全人口の年齢は30歳から70歳まで。 これらの患者のうち、114人の患者がD1+リンパ節郭清を受け、276人の患者がD2リンパ節郭清を受けた。D1+リンパ節郭清を受けた患者のうち、30人(26.3%)が女性であり、84人(73.7%)が男性であり、D2リンパ節郭清を受けた患者のうち、88人(31.9%)が女性であり、188人(68.1%)が男性であった。

臨床病理学的特徴

2つのグループ(D1+対D2リンパ節郭清)は、性別(P=0.276)、年齢(P=0.621)、既往歴(P=0.799)、癌の家族歴(P=0.058)、および化学療法(P=0.117)でバランス 検索されたLNsのmediannumberは、D2とD1+リンパ節郭清よりも有意に高かった(17.58±9.24対7.94±6.86;P<0.001)。 D2とD1+リンパ節郭清を比較すると、Lnメタスターゼの数に有意な差が見られた(4.43±4.91対2.85±4.15、P=0.003)。 同様に、d2とD1+リンパ節郭清を比較した場合、腫瘍サイズ(P=0.001)、失血(P=0.048)、巨視的型(P=0.014)、組織学的グレード(P<0.001)、pNステージ(P<0.001)、再建型(P<0.001)、およびLN metastasis(P<0.001)に関して有意差が認められた。….. D2とD1+リンパ節郭清を比較すると、LVI(P=0.881)、pTステージ(P=0.269)、局所再発(P=0.072)、およびdistantrecurrence(P=0.208)に有意な差が見られた(表I)。

図1は、d1+とD2リンパ節郭清とを比較して、検索された≥15LNsおよび>15Lnsの患者について検索されたLNSの数に応じたLN転移の数の分布を示しています。 図1.1.1. また、図1は、d1+とD2リンパ節郭清を比較して、検索されたLNsの数およびLN転移の数に応じて分布した患者の数を示しています。

成果

我々が懸念している限り、リンパ節郭清は胃癌手術を受けた患者にとって非常に重要であり、これは局所LNsの除去を指す。 また、リンパ節郭清は、胃切除時に除去されたLNsの程度に応じて、D0、D1、D1+、またはD2に分類され得る。 より広範なリンパ節の解剖はtobetterの正確な足場を助けます。 正確な病期分類を有する患者は、生存に寄与する可能性のある理想的な術後治療を受けることができる。 したがって、最良のリンパ節郭清タイプを特定するすべての患者は非常に重要です。

は、どの因子が妊娠と相関し、研究集団全体にとって独立した予後因子であったかを同定した。 まず一変量解析を行い,予後と相関する有意な因子を同定した。 まず、単変量解析は、腫瘍サイズ(P=0.003)、pTステージ(P=0.005)、pNstage(P=0.008)、再建型(P=0.012)、およびリンパ節郭清(P=0.018)を、entire試験集団の予後と相関する潜在的な要因とし 2). 第二に、多変量解析により、腫瘍サイズ(RR1.429、95%CI1.017–2.007、P=0.039)、pT期(RR1.279、95%CI1.059–1.545、P=0.011)、pN期(RR1.302、95%CI1.139–1.487、P<0.001)、リンパ節郭清(RR0.653、95%CI0.490-0.870、P=0.004)は、研究集団全体の独立した予後因子であった(表II)。 また、五年間の総合生存率も示されている(TableII)。

表II.

研究集団全体の予後因子の単変量および多変量解析(n=390)。

Ln転移と相関する因子を同定するために,まずLN転移と相関する電位因子を見つけるために一変量解析を行い,一変量解析と因子リンパ節郭清によって同定されたすべての有意因子を含むLN転移と相関する有意因子を同定するために多変量解析を適用した。 まず、一変量解析により、腫瘍サイズ(P=0.006)およびpTステージ(P=0.002)が、LN転移と相関する潜在的要因として同定された(表III)。第二に、多変量解析では、腫瘍サイズ(RR1.486、95%CI1.059–2.087、P=0.022)、pTステージ(RR1.247、95%CI1.055–1.540、P=0.012)、リンパ節郭清(D1+対D2、RR0.740、95%CI0.565-0.969、P=0.028)は独立ln転移を予測する予後因子(TABLEIII)。 腫瘍の大きさ、pT病期、再建型、およびリンパ節郭清を比較する生存曲線を図1に示す。 3.

表III.

LN転移を予測する因子の単変量および多変量解析(n=293)。

d1+およびD2リンパ節郭清を受けた患者の予後の比較は、pTステージ、pNstage、および検索されたLNsの数によって層別化された表IVに示されている。 示されているように、D2リンパ節郭清は、患者のサンプル全体(D1+で35.7%、D2で48.2%)およびpt2(d1+で51.9%、D2で63.0%)、pt3(D1+で38.3%、D2で51.8%)、pt4a(d1+で25.9%、d1+で34.3%)の患者と比較して、より高い5年OS率を達成するのに役立った。36.6%、D2が63.9%、pn1(D1+が42.7%、D2が52.7%)、PN2(32.6%、D1+が63.9%)、Pn1(D1+が42.7%、D2が52.7%)、PN2(32.6%、D1+が63.9%)、Pn1(d1+が42.7%、7%D1+のための、49.2%D2のための)、およびpn3(17.7%D1+のための、27.7%D2のための)、またwithadequate(34.3%D1+のための、46.9%D2のための)または不十分なLNの検索(44.7%D1+のための、49.6%D2のための)。 重要なことに、5年OS率の統計的に有意な差は、entire試験集団(D1+で35.7%、D2で48.2%、log-ranktest、P=0.018)、特にPN0癌患者(D1+で36.6%、D2で63.9%、log-ranktest、P=0.021)に見られます。

表IV.

D1+とD2リンパ節郭清を比較した全患者の予後の比較(n=390)。

議論

根治的手術は依然として切除可能な胃癌に対する主要な可能性のある治療であり、r0切除はゴールドスタンダードとして推奨されている。 遠胃癌の患者では、胃亜全摘術は、胃全摘術と比較して、その類似した欠点および合併症が少ないことが好ましい(19)。 したがって、本研究では、胃亜全摘術を受けていない局所進行胃癌患者のみが含まれていた。 さらに、中国の男性と女性の平均寿命はそれぞれ74歳と77歳です。 したがって、70歳以上の患者を含めると、胃癌に対する治癒的胃切除術の長期的な効果は評価できない可能性があるため、本研究には70歳未満の患者

最近、胃切除のためのD1またはD1+リンパ節郭清は、西洋の局所切除可能な胃癌のゴールドスタンダード治療として同定されています; しかし、D2リンパ節郭清は、正確なステージング(3,6,13,15,16)にのみ寄与する可能性があり、推奨されるが、必要な手順ではないと考えられています。 さらに、生存利益への貢献は議論されており、”段階移行”の影響によるものである可能性があります。 D2リンパ節切除術は、easternAsiaにおける硬化性胃癌の標準的な治療法であったが、D1リンパ節郭清と比較して、術後死亡率と罹患率が有意に高いことが報告された(11)。 Weareに関する限りでは、D1+lymphadenectomyはD1リンパ節郭清よりより多くのlnsのforoptimal病期分類を取り出すのを助けD1+lymphadenectomyはより低いpostoperative死亡率およびmorbiditythan D2リンパ節郭清と関連しています。 従って、d1+lymphadenectomyin東アジアの効力は議論の下にまだあります。 全胃切除術におけるd1+リンパ節郭清は、LN metastasisを伴う胃癌に対して有効であることが示されているが、これにはさらなる検証が必要である(20,21)。 Thisstudyは、局所進行胃癌患者のために、遠位胃亜全摘術におけるD1+と標準D2リンパ節郭清を比較し、生存転帰を調査するために行われました。

再発は局所再発および遠隔再発に分類された。 局所再発は胃床,吻合部位,および局所Lnsにおける癌再発と同定された。 遠隔再発は内臓メタスターゼ,腹膜metastases,ln領域を超えたLN metastasesと同定された。 すべての再発は、コンピュータ断層撮影(CT)スキャン(頭部、胸部、腹部、およびpelvis)および骨スキャンを含む組織病理学的検査またはx線撮影で、臨床的またはラディオグラフィック診断され、必要に応じて陽電子放出断層撮影CT(PET/CT)が適用される。 これらの検査の所見によれば、再発の発生率は、D1+およびD2リンパ節郭清を受けた患者の間で同等であった。

独立した予後因子を調査するために、研究集団全体に対して、単変量解析と多変量解析の両方を行った。 我々は最終的にその腫瘍サイズ(P=0.039)、pTステージ(P=0.011)、pNステージ(P<0.001)、およびリンパ節郭清(p=0.004)独立した予後因子として同定した。 Ourresultはローカル進行胃癌のための多くの前の調査のconcerningindependent要因のそれらに類似しています。

UICCとJGCAの両方が、十分な数とレベルのLnを取得することを推奨しています。 UICCとJGCAの両方のステージシステムには、最低15のLNsretrievedが推奨されます。 LN検索が不十分であると、残留陽性lnが発生する可能性があります。 我々の研究では、d1+リンパ節郭清のpatientswithのために取得されたLNsの中央値は、D2リンパ節郭清(7.94±6.86d1+リンパ節郭清の患者よりも有意に少なかった。 17.58±9.24D2リンパ節郭清のために、P<0.001)。 D1+リンパ節郭清の患者の5年OSrateは、D2リンパ節郭清の患者のそれよりも有意に低かった(D1+リンパ節郭清の35.7%対D2リンパ節郭清の48.2%、P=0.018)。 その後、D1+リンパ節郭清を有する患者のために取得されたLNsの数は、inadequate(7.94±6。86)、UICCおよびJGCAの病期分類システムによって推薦されるように15lnsの最低より大いに少数です;従って、ダウン病期分類は残りの肯定的なlymphnodesの結果として起こ より広範なリンパ節郭清は、より良いステージングを正確にする。 したがって、正確な病期分類を有する患者は、生存に寄与する可能性のある理想的な術後治療を受けることができる。 これらの結果は、患者が最適な老化のための適切なLNsを取得し、生存転帰を改善するのに役立つD2リンパ節郭清の恩恵を受けることを示している。

リンパ節metastasisは胃癌の予後不良因子であり、局所LN metastasesの数は生存に有意に影響する(22)。 この現在のコホートでは、腫瘍サイズ(P=0.022)、pTステージ(P=0.012)、およびリンパ節郭清(P=0.028)は、LN metastasisを予測する独立した予後因子として報告された。したがって、より大きな腫瘍サイズ(≧4cm)、より高いptステージ、およびD1+リンパ節郭清を受けた患者は、ln metastasisのリスクが高く、生存時間が短かった。 より大きな腫瘍サイズ、より高いpTステージ、およびD1+リンパ節郭清を有する患者は、より悪い生存転帰を有することは驚くべきことではない。 より大きいcancerswithのより高いpTの段階は局部的に進み、LNの転移のahigher危険があるかもしれません;従って、D2リンパ節郭清はより高いptのより大きい癌のために、特にisstrongly推薦されます。 より大きい腫瘍のサイズおよびより高いpTの段階のforpatientsできるだけ多くのLNsはavoidresidual LNs(少なくとも15のLNsが推薦されたように)、特に検索されるべきです。 しかし、我々の研究の結果は慎重に解釈されるべきであり、さらなる研究で明らかにする必要がある。

予後を評価するために、D1+およびD2リンパ節郭清を受けた患者の5年OS率を計算した。 私たちの研究によると、D2リンパ節郭清は、研究集団全体、pt2-4aおよびpn0-3stagesの患者、および適切または不十分なLNsを有する患者に対して、より高い5年のOSratesを達成するのに役立った。5年OS率の統計的に有意な差は、全体の研究集団のために、およびpn0段階の患者のために見つけることができます。 最近の研究では、D2リンパ節郭清は術後合併症が少なく、手術と術後管理の十分な経験を持つ大量のcenterswithで行われたときにOS率が改善される傾向があることが示されている(23-25)。 したがって、我々は、標準的なD2リンパ節郭清は、適切なLNsを取得し、stagingaccuracyと生存転帰を改善するのに役立つと考えられていました。

しかし、現在の研究には限界がまだ存在しています。 まず、この遡及的研究は、操作から操作に変化し、過去27年の間に変更されたフォローアップに基づいていました。 この大きな時間枠の間に、外科的進歩、外科的技術、外科的スキルおよび補助療法の効果が変化した可能性があり、これはバイアスを生じさせた可能性がある。 第二に、私たちの研究では、手術関連の罹患率、死亡率などの安全性アウトカムの調査が欠けており、これも重要であり、将来の研究で調査する必要があ第三に、この研究は無作為化比較試験ではなかったため、選択バイアスが存在する可能性があることに注意する必要があります。したがって、私たちの研究は、将来的かつ無作為化された対照研究によって検証される必要があります。

結論として、より大きなサイズ、より高いptステージ、およびD1+リンパ節郭清を伴う癌は、LNmetastasisのリスクが高い。 本研究では、標準的なD2リンパ節郭清は、stagingaccuracyと生存を改善するために適切なLNsを取得するのに役立つことを示しました。 したがって、我々は、特に70歳未満の患者の大きなサイズと高いptステージの癌のために、局所進行胃癌のための遠位胃亜全摘術における標準的なD2リンパ節 しかし、標準的なリンパ節郭清は、外科医が適切な学習曲線を経ている必要があり、大量のセンターで経験豊富な医師によって行われる必要があります。

謝辞

この研究は、遼寧省の自然科学財団(no.201602817)によって資金提供されました。

用語集

略語

略語:

UICC

がんに対する国際連合

AJCC

アメリカがん共同委員会

JGCA

日本胃がん学会

NCCN

全国総合キャンサーネットワーク

R0

負の切除マージン

OS

全生存

RR

relative risk

SD

standard deviation

95% CI

95% confidence interval

LN

lymph node

LVI

lymphovascular invasion

D1+

modified D2 lymphadenectomy

D2

standard D2 リンパ節郭清

CEA

カルキノ胚性抗原

CT

コンピュータ断層撮影

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