双極性うつ病の誤診を減らすための戦略

この問題を皮切りに、精神医学サービスは、抑うつ障害の研究の専門家による非公式の記事の毎月のシリーズを開始します。 このシリーズの編集者として、私は患者との日々の仕事に適用できるという点で、ジャーナルの読者に研究ベースの情報を送信することを目的とした論文を募集してきました。 雑誌の読者の中には、シリーズの将来の記事を準備するための専門知識を持っている人もいます。 あなたがユニークかもしれない視点を持っている場合は、私に連絡してください、私はあなたのアイデアに迅速に対応します。

私の目的は、管理可能なデータを取り、臨床的に関連する用語でそれらを要約することです。 記事は、大うつ病、双極性うつ病、躁病、気分変調症をカバーします。 双極性障害は、実質的な注目を受けるでしょう。 この特定の焦点は、双極性うつ病と双極性障害の研究における過去10年間の急激な増加に起因し、大うつ病と双極性障害の有病率が比較的類似していることを示しています(1,2)。

このシリーズは、大うつ病性障害、統合失調症、不安障害と最初に診断された患者の中には、双極性障害の病態生理を根本的に反映した病気があるという

双極性うつ病の診断における複雑さ

双極性うつ病の診断は必ずしも困難ではありません。 明白な躁病エピソードを有する患者の評価では、診断は比較的簡単である。 しかし、いくつかの要因が組み合わされて、大部分の患者で診断が複雑になります。 発症年齢が若いほど—双極性障害はほとんどの患者で小児期または成人初期に始まります—最初のエピソードまたは2つはうつ病である可能性が高 DSM-IVは双極性障害の診断を行うために躁病または軽躁病のエピソードを必要とするため、多くの患者は最初に診断され、大うつ病を有するものとし

このような誤診の結果は深刻なものになる可能性があります。 抗うつ薬単独での双極性障害の治療は有効ではない。 誤診では、気分安定剤による効果的な治療や双極性障害に特有の適切なカウンセリングが遅れるだけでなく、いくつかの病気のエピソードを持っていた患者に対してそのような治療が開始された場合、それはあまり効果的ではないかもしれない3)。 二重盲検、プラセボ対照試験からの最近の証拠は、3つ以上の抑うつエピソードを持っていた患者が躁病(の治療にリチウムに応答する可能性が低い

追加の困難は、患者が病気を定義する軽躁病または躁病のエピソードの過少報告によってもたらされる。 病院や専門のオフィスの構造化された設定では、患者の行動は、患者の通常の活動の過程よりも組織化されていてもよいです。 DSM-IV基準における躁病または軽躁病エピソードの持続時間要件は、多くの患者におけるそのような症候群症状の実際の持続時間よりも長い。 さらに、DSM-IV基準では病気の経過は考慮されていません。

大うつ病としての初期診断

Ghaemi and associates(5)は最近、双極性障害の患者群の40%が以前に大うつ病の誤った診断を受けていたことを報告した。 フランスの研究では、大うつ病エピソード(と250人の患者にDSM-IV基準を適用した6)。 基準が使用されたとき、患者の72%が大うつ病性障害を有すると同定され、28%が双極性障害を有すると同定された。 双極性障害の証拠と単極うつ病の厳しい基準を慎重に評価するために体系的に構造化されたインタビューを使用して同じ患者の第二の診断評価は、55%が双極性障害の基準を満たしているのに対し、単極うつ病の基準を満たしたのはわずか45%であることがわかりました(6)。

国立精神衛生研究所の臨床共同うつ病研究では、最初に大うつ病と診断された559人の患者を11年間追跡した(7)。 最初の評価で研究診断基準を慎重に適用したにもかかわらず、3.9%が双極性I障害を発症し、8.6%が双極性II障害を発症したことが判明した。 Lewinsohnら(8)は、オレゴン州で若者の疫学的研究を行った。 双極性IおよびII障害の割合は5であった。症候性の基準が適用され、持続期間の基準が削除された場合、7パーセント;追加の1パーセントは、症候性および持続期間の基準の両方を満たしていた。 これらの双極性の若者は、躁病よりもうつ病の最初の気分エピソードを持っていた可能性が10倍以上高かった。

全米うつ病および躁うつ病協会のメンバーを対象とした調査では、うつ病症状が病気の最も頻繁な最初の症状であり、そのような症状は回答者の33%(9)で単極性うつ病としての最初の誤診に寄与していることが判明した。 この問題のすべての体系的な研究は、方法論にかかわらず、同様の結果を見出します。 基本的な双極性障害を有する患者の大部分は、大うつ病性障害の診断を受ける。 この問題に寄与する要因を調べることは有用です。

DSM-IV基準

DSM-Iv基準は、大うつ病と双極性うつ病について同じ現象論を前提としています。 軽躁病の症状のためのDSM-IV基準によって必要とされる四日間の最小期間は、軽躁病(10)の実際の平均期間を超えています。 これらの要因は、証拠がそれらを傾斜させる場合でも、臨床医が双極性障害の診断を行うことを困難にする可能性がある。 しかし、大うつ病と双極性うつ病の間の症状発現および病気の経過の有意差は、双極性障害の早期認識を助け、より安全で効果的な治療を可能にする。 発症の早い年齢、抑うつエピソードの高い頻度、および時間の病気の大きな割合は、それぞれ双極性障害ではなく、大うつ病を示唆しています。 症状の比較的急性発症または軽減はまた、単極性うつ病(より双極性うつ病を特徴付ける11)。

症候性の違い

単極性うつ病と比較して、双極性うつ病はエピソード中の気分不安定性(12)、運動遅延(13)、睡眠時間(14,15)と関連しているが、大うつ病は不眠を伴うことが多い。 また、体重減少(16)および攪拌(17,18)は、単極うつ病よりも少なく発生する。 2つの条件の徴候の重複のために、これらの徴候の提示の単一か特定の星座は単極性か両極不況の明白な診断を可能にしません。

精神測定学的差異

精神測定学的研究は、単極性うつ病と双極性うつ病の患者の違いに関する症候学的研究の証拠を補完する(19)。 双極性うつ病および双極性躁病患者の患者は、外転、新規性の追求、および判断が少ない単極うつ病患者よりもはるかに高いスコアを有していた。 その結果,双極性うつ病患者と単極性うつ病患者を区別する重要な行動のいくつかは,双極性障害の永続的な特性であり,病気のすべての段階に現れることを示した。

病気の経過や症状以外の機能を使用して、診断精度を向上させることができます。 うつ病—と実際にすべての気分のエピソード-産後期間中に根底にある双極性障害(を反映する可能性が高い20,21)。 季節的に発生するうつ病は、バイポーラスペクトル内にある可能性が高くなります。 気分障害を持つ比較的多くのメンバーの家族歴は、双極性障害(と関連付けられている22)。

双極II障害

双極II障害は、診断特性評価において特に問題を提起する。 軽躁病のDSM-IV基準は過度に制限的であり、躁病の完全な症候像および少なくとも四日間の持続時間を必要とする。 しかし、hypomanic状態のモーダル期間は一から三日(である23)。 さらに、落ち込んでいる間処置を追求する両極IIの無秩序の多くの人はhypomanicエピソードをリコールしないし、正常な、望ましい、機能の範囲内でとして過去のhypomanic これらの相互作用因子の結果は、双極性IIまたは同様の軽度の双極性障害を有する多くの患者が一時的または永久に単極性うつ病を有すると見

診断分化の改善

臨床医は、うつ病の期間の直前または直後に軽躁病の症状を認めたかどうかを患者に尋ねることによって、双極性II障害の診断 また、友人や親戚が躁病スペクトル内の症状に気づいたりコメントしたりしたかどうかを患者に尋ねることは有用であり、そのような症状の患者の否定は必ずしもそれらを認めたくないことを表すものではなく、病気に関連する行動を知覚することができないことを反映する可能性が高い。 瞬間的な気分の不安定性について患者に質問することは、根底にある双極性障害を明らかにするのにも役立ちます。

しかし、双極性障害のいくつかの中核的側面を調査する上で、患者に質問することは限られた価値があります。 衝動性は、オフィスや病院のユニットの構造化コンテキストなしで、通常の環境での実際の行動の観察よりも問い合わせに敏感ではありません。 これらの理由から、近くの家族と話すことをお勧めします。 患者が徴候および関連機能の改善された自己認識を開発すればそのような介入は後者の段階でより少なく重要かもしれないが、家族の介入は最初の査定および継続処置の間に有用である。

双極性II障害の一部の患者は、上記よりも軽度の躁病の遠足を持っています。 これらの人は、一般的に、高エネルギー、生産的な仕事のための顕著な能力、焦り、および容易に悩まされる傾向によって証明されるhyperthymic気質を持っています。 これらの特性を有することは、双極性II障害または気分循環症の診断のために人を修飾しないだろうが、特性は、気分障害(の双極スペクトル形態に関

病気の早期発症やうつ病の家族歴など、これらの関連する特徴のいくつかが存在するが、軽躁病のエピソードが文書化されていない場合、臨床医にはジレンマがある。 私は一般的に、双極性うつ病の診断を支持する証拠について患者に伝え、気分安定剤またはラモトリギンの初期使用の根拠と比較して、標準的な抗うつ薬で治療を開始するための根拠を示しています。 私はまた、治療の過程で双極性障害の証拠として探すためにどのような兆候を患者や家族と議論します。

米国精神医学会双極性障害作業部会は、DSMの次の改訂につながるレビュープロセスを開始した。 双極性障害に関するDSM-IVの制限のいくつかは、証拠に基づいてDSM-Vで修正される可能性があるが、DSM-IVのタスクフォースは、厳密に分類されたアプローチの制限を認識し、臨床判断を使用するためのマニュアルをユーザーに具体的に思い出させた。「DSM-IVに含まれる特定の診断基準は、臨床判断によって通知されるガイドラインとしての役割を果たすことを意図しており、クックブックの方法で使用されることを意図していない。 例えば、臨床的判断の行使は、存在する症状が持続的で重度である限り、臨床的提示が診断のための完全な基準を満たすのにわずかに及ばないにもかかわ

患者の抑うつエピソードが抗うつ薬で治療され、その後気分不安定、サイクリング現象、軽躁病、または躁病を発症する場合、DSM-IV基準では、一般的な病状に続 しかし、そのような状態がバイポーラスペクトル条件(26,27)を示しているという証拠は決定的である。 ここでの問題は、患者よりも臨床医の方が少ないことです。 抗うつ薬を処方するほとんどすべての精神科医は、現在承認されているすべての抗うつ薬で、気分の不安定性、サイクリング、および率直な躁病の しかし、公式の診断命名法がバイポーラ指定に対して主張するとき、気分安定剤を添加することで治療コースがより良くなることを多くの患者に説得す

一部の当局は、遺伝学、病態生理、病気の経過、および治療反応を理解するために非常に重要な特異性が失われる点まで双極性障害の概念を広げるこ 私はそのような懸念に一般的に同意します。 しかし、ここで要約された証拠は、構造化された研究面接で評価された患者の研究からほぼ厳密に来ており、厳格な診断基準の使用に基づいています。 双極性II障害は、双極性I障害(と同じくらい大きな機能障害や病気の後遺症に関連付けられていることに注意することが重要である29)。 完全な抑うつ症状を特徴とする双極性II障害に関する最近の治療研究は、双極性I障害(よりも不満足な自然主義的な経過を有する可能性があるこ

誤診の結果

うつ病は、基本的な双極性障害の患者で誤って診断される唯一の障害ではありませんが、誤診の結果のために頻繁に誤診された 大うつ病のための標準的な治療法は、抗うつ薬です。 双極性うつ病の治療における抗うつ薬の使用に関する制御された研究からは、わずかなデータのみが入手可能である。 しかし、すべては、抗うつ薬と軽躁病、躁病、およびサイクリングのリスク上昇との関連を支持するようである。 このリスクは、大うつ病エピソードからの回復後、1年以上抗うつ薬を継続するという研究によって支持されている標準的な慣行によって悪化する。 治療期間が長くなると、基本的に双極性患者のサイクリングのリスクが増加します。

抗うつ薬による軽躁病やサイクリングのいくつかの側面は、うつ病の悪化として、患者、あるいは抜け目のない精神科医によって容易に誤解され 論理的な反応は、抗うつ薬の投与量を増加させることであり、それは気分の不安定化のリスクを増加させる。

抗うつ薬がもたらすリスクをよりよく理解した結果、当局は複雑でない双極性うつ病エピソードに対する治療期間の短縮を推奨している(31)。 しかし、双極性障害が認識されない場合、臨床医は比較的短時間の介入後に投薬を中止する刺激を持たない。

さらに、急性躁病の治療または予防のいずれかのために、リチウムの恩恵を受ける可能性がはるかに低いという証拠があります(3,32)。 応答の欠如は、双極性障害を有する人のうつ病状態を治療するために不適切に使用される薬物が、リチウムに恒久的に不応性の状態に向かって神経系を変化させる可能性を示唆している。 リチウムとdivalproexを比較した1つの公開された研究では、divalproexで治療された患者は、エピソードの寿命数に関係なく同等の応答を示しました(3)。 エピソード数とリチウム応答の間のリンクについては、他の説明があるかもしれません。 多くのエピソードを有する患者は、本質的にリチウムに反応しにくい双極性障害の形態を有する可能性がある。

要約すると、誤って大うつ病と診断され、治療された双極性うつ病に関するこれらの知見は、二つの主要な臨床的意味を有する。 第一に、双極性病態生理の指標への注意が重要であり、DSM-IVの断面、歴史的基準を超えて行くことによって達成することができます。 したがって、臨床医は、特に第一エピソードの大うつ病患者の間で、抗うつ療法の過程で発症する二極性のヒントに注意することが重要である。 さらに、患者はそのような危険のそれによりそれらが二極性を提案するかもしれない抗鬱剤の厄介な効果を確認するのを助ける気づかれるかもし

最後に、双極性障害の不安定化のリスクをもたらさないうつ病の治療に考慮する必要があります。 無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験からの証拠は、サイクリングや躁病を誘発することなくうつ病を治療するための唯一の薬-ラモトリギン-の有効性を支持しています。気分障害の治療におけるこの薬の研究は進行中です(33,34,35)。 リスペリドン、オランザピン、オメガ3脂肪酸などの抗うつ効果や気分安定化特性を持つ他の薬剤が存在するが、そのような化合物についてはわずかで間接的な有効性の証拠しか見つかっていない。 心理療法も有効である可能性がありますが、現在までに双極性うつ病の患者に対する有効性を実証した対照研究はありません(36)。

非うつ病性障害の診断

基本的な双極性障害を有する患者に対しては、他の精神医学的診断がしばしば行われる。 いくつかの例では、誤診は症状の重複の関数である; 他のものでは、患者は併存性の精神障害を有する可能性がある。 過去には、双極性障害は、多くの場合、統合失調症(と誤診された37)。 この問題は、精神病が統合失調症に特異的ではなく、両方の障害において共通であるという認識により、近年減少している。 また、統合失調症のためのDSM-IV基準は、以前の、不十分な境界の基準よりも高い信頼性と特異性をもたらします。

不安障害は双極性障害と併発することが多く(38)、顕著な場合は双極性障害の証拠を隠すことができます。 不安は躁状態の本質的な症状です。 小児期に発症する双極性障害は、しばしば注意欠陥多動性障害および行動障害と関連している。 若者の間で双極性障害の症状の異型性と相まって、後者の診断のための基準の比較的低い信頼性は、診断が困難になります(39)。 双極性障害を持つ人はまた、併存物質使用障害(40)の高い率を持っており、早期発症双極性障害は、物質使用障害(41)の危険因子であってもよいです。

双極性障害は上記の各障害群と誤認される可能性があるが、その結果は一般的にうつ病の誤診よりも不吉ではない。 他の無秩序のためのほとんどの処置は双極性障害を悪化させないし、いくつかは双極性障害の徴候の部分を減すのを助けるかもしれません。 実際、双極性障害および併存疾患の同時治療がしばしば望ましい。 さらに、体系的で構造化された診断評価は、一般的に双極性障害のいくつかの特徴の証拠を同定し、両方の状態の治療を実施することができる。

結論

双極性障害の誤診または不完全な診断を示す証拠は、現在広範かつ説得力があります。 当然のことながら、その多くはDSM-IV基準に組み込まれていませんでしたが、これは10年前のものです。 しかし、この証拠の多くは、双極性うつ病といくつかの特徴を共有する、または双極性障害と共起する可能性のある障害を有する患者の洗練された、敏感な評価に組み込むことができます。 私たちのいずれかが横断的に私たちの診断評価に間違っている可能性があります。 しかし、双極性うつ病、大うつ病、不安障害、薬物乱用、統合失調症の重複領域で診断を再考しようとすると、病気の早期に正しい診断に到達する可能性が 双極性障害の場合、早期診断は、うつ病の特定の特徴および現在または過去の躁病または軽躁病の症候学の証拠の両方に注意を必要とする。

ボーデン博士は、テキサス大学健康科学センターサンアントニオ、7703フロイドカールドライブ、サンアントニオ、テキサス78229-3900(電子メール、)の精神科のナンシー U.Karren教授

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