stratégiák a bipoláris depresszió téves diagnosztizálásának csökkentésére

ezzel a kérdéssel kezdve a pszichiátriai szolgálatok havi informális cikksorozatot kezdeményeznek a depressziós rendellenességek tanulmányozásában. Ennek a sorozatnak a szerkesztőjeként papírokat kértem fel azzal a céllal, hogy kutatáson alapuló információkat továbbítsak a folyóirat olvasóinak abban a tekintetben, hogy képesek legyenek alkalmazni a betegekkel végzett mindennapi munkájuk során. A folyóirat néhány olvasója rendelkezik szakértelemmel a sorozat jövőbeli cikkeinek elkészítéséhez. Ha van olyan perspektívája, amely egyedi lehet, kérjük, lépjen kapcsolatba velem, és azonnal reagálok az ötletére.

célom az, hogy kezelhető adatbiteket vegyek fel, és azokat klinikailag releváns kifejezésekkel foglaljam össze. A cikkek a súlyos depresszióról, a bipoláris depresszióról, a mániáról és a dysthymiáról szólnak. A bipoláris zavar jelentős figyelmet kap. Ez a különös hangsúly az elmúlt évtizedben a bipoláris depresszió és a bipoláris zavar kutatásának általános növekedéséből ered, és bizonyítja, hogy a súlyos depresszió és a bipoláris zavar előfordulása viszonylag hasonló (1,2).

a sorozat azon bizonyítékok áttekintésével kezdődik, amelyek szerint egyes betegek kezdetben súlyos depressziós rendellenességgel, skizofréniával vagy szorongásos rendellenességekkel diagnosztizáltak olyan betegségeket, amelyek alapvetően tükrözik a bipoláris rendellenesség patofiziológiáját.

a bipoláris depresszió diagnosztizálásának bonyolultsága

a bipoláris depresszió diagnosztizálása nem mindig nehéz. Egy olyan beteg értékelésekor, akinek egyértelmű mániás epizódja volt, a diagnózis viszonylag egyszerű. Számos tényező azonban bonyolítja a diagnózist a betegek nagy részében. Minél fiatalabb a kezdeti életkor—a bipoláris rendellenesség gyermekkorban vagy korai felnőttkorban kezdődik a legtöbb betegnél—, annál valószínűbb, hogy az első vagy két epizód depresszió. Mivel a DSM-IV mániás vagy hipomániás epizódot igényel a bipoláris zavar diagnosztizálásához, sok beteget kezdetben súlyos depresszióként diagnosztizálnak és kezelnek.

az ilyen téves diagnózis következményei súlyosak lehetnek. A bipoláris zavar kezelése antidepresszánsokkal önmagában nem hatékony. Téves diagnózis esetén nemcsak a hangulatstabilizátorokkal történő hatékony kezelés és a bipoláris zavarra jellemző megfelelő tanácsadás késik, hanem akkor is, ha ilyen kezelést indítanak olyan betegek számára, akiknek több betegség epizódja volt, kevésbé hatékony lehet (3). Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat legújabb bizonyítékai azt mutatják, hogy azok a betegek, akiknek három vagy több depressziós epizódja volt, kevésbé reagáltak a lítiumra a mánia kezelésében (4).

további nehézségeket okoz a betegek aluljelentése a betegséget meghatározó hipomániás vagy mániás epizódokról. A kórház vagy a szakmai iroda strukturált környezetében a beteg viselkedése szervezettebb lehet, mint a beteg szokásos tevékenységei során. A mániás vagy hipomániás epizód időtartamára vonatkozó követelmények a DSM-IV kritériumokban hosszabbak, mint az ilyen szindrómás tünetek tényleges időtartama sok betegnél. Ezenkívül a betegség lefolyását a DSM-IV kritériumok nem veszik figyelembe.

kezdeti diagnózis súlyos depresszióként

Ghaemi and associates (5) nemrégiben arról számolt be, hogy a bipoláris zavarban szenvedő betegek 40 százaléka korábban téves diagnózist kapott a súlyos depresszióról. Egy francia tanulmány DSM-IV kritériumokat alkalmazott 250 súlyos depressziós epizódban szenvedő betegnél (6). A kritériumok alkalmazásakor a betegek 72% – át major depressziós rendellenességnek, 28% – át bipoláris rendellenességnek azonosították. Ugyanazon betegek második diagnosztikai értékelése szisztematikus strukturált interjúk segítségével, hogy gondosan felmérjék a bipoláris rendellenesség bizonyítékait és az unipoláris depresszió szigorúbb kritériumait, azt találták, hogy csak 45 százalék felel meg az unipoláris depresszió kritériumainak, míg 55 százalék felel meg a bipoláris rendellenesség kritériumainak (6).

az Országos mentálhigiénés Intézet Klinikai együttműködési depressziós vizsgálata 559 beteget követett, akiket kezdetben súlyos depresszióként diagnosztizáltak 11 évig (7). Annak ellenére, hogy az első értékelés során gondosan alkalmazták a kutatási diagnosztikai kritériumokat, később 3,9 százaléknál alakult ki bipoláris I-es rendellenesség, 8,6 százaléknál pedig bipoláris II-es rendellenesség. Lewinsohn és munkatársai (8) epidemiológiai vizsgálatot végeztek az Oregoni fiatalok körében. Az I. és II. bipoláris zavar aránya 5 volt.7 százalék, ha tüneti kritériumokat alkalmaztak és az időtartamot törölték; további 1 százalék megfelelt mind a tüneti, mind az időtartam kritériumainak. Ezeknek a kétpólusú fiataloknak több mint tízszer nagyobb valószínűséggel volt depressziós, mint mániás hangulati epizódja.

a National Depresszive and Manic-Depresszive Association tagjainak felmérése azt is megállapította, hogy a depressziós tünetek voltak a betegség leggyakoribb kezdeti tünetei; ezek a tünetek hozzájárultak a kezdeti téves diagnózishoz, mint az unipoláris depresszió a válaszadók 33% – ánál (9). A kérdés minden szisztematikus vizsgálata hasonló eredményeket talál, módszertantól függetlenül. Az alapvető bipoláris rendellenességekben szenvedő betegek nagy része súlyos depressziós rendellenesség diagnózisát kapja. Hasznos megvizsgálni azokat a tényezőket, amelyek hozzájárulnak ehhez a problémához.

DSM-IV kritériumok

a DSM-Ivkritériumok ugyanazt a fenomenológiát feltételezik a major depresszió és a bipoláris depresszió esetében. A hipomániás tünetek DSM-IV kritériumai által megkövetelt minimális négy napos időtartam meghaladja a hipománia tényleges átlagos időtartamát (10). Ezek a tényezők megnehezíthetik a klinikusok számára a bipoláris rendellenesség diagnosztizálását, még akkor is, ha a bizonyítékok így hajlítják őket. Azonban a súlyos depresszió és a bipoláris depresszió közötti jelentős különbségek a tünetek kifejeződésében és a betegség lefolyásában segíthetnek a bipoláris zavar korábbi felismerésében, ami biztonságosabb, hatékonyabb kezelést tesz lehetővé. A korai életkor, a depressziós epizódok magas gyakorisága és a beteg idő nagyobb hányada inkább bipoláris zavarra utal, mint súlyos depresszióra. A tünetek viszonylag akut megjelenése vagy csökkenése a bipoláris depressziót is jobban jellemzi, mint az unipoláris depressziót (11).

tüneti különbségek

az unipoláris depresszióhoz képest a bipoláris depresszió több hangulati labilitással jár az epizód alatt (12), több motoros retardációval (13) és több alvással töltött idővel (14,15), míg a súlyos depressziót gyakran álmatlanság kíséri. A súlycsökkenés (16) és az agitáció (17,18) kevésbé fordul elő, mint az unipoláris depresszió esetén. A két állapot tüneteinek átfedése miatt ezeknek a tüneti előadásoknak egyetlen vagy specifikus konstellációja sem teszi lehetővé az unipoláris vagy bipoláris depresszió egyértelmű diagnosztizálását.

pszichometriai különbségek

a pszichometriai vizsgálatok kiegészítik az unipoláris és bipoláris depresszióban szenvedő betegek közötti különbségekre vonatkozó tüneti vizsgálatok bizonyítékait (19). A bipoláris depresszióban és a bipoláris mániás betegekben sokkal magasabb volt a pontszám, mint az unipoláris depresszióban szenvedő betegeknél az extraverzió, az újdonságkeresés és a kevésbé ítélkező. Az eredmények azt mutatják, hogy néhány kulcsfontosságú viselkedés, amely megkülönbözteti a bipoláris depressziós betegeket az unipoláris depressziós betegektől, a bipoláris zavar tartós jellemzői, és a betegség minden szakaszában megjelennek.

a betegség lefolyásán és a tüneteken kívül más funkciók is felhasználhatók a diagnosztikai pontosság javítására. A depresszió—és valójában az összes hangulati epizód—a szülés utáni időszakban nagyobb valószínűséggel tükrözi a mögöttes bipoláris rendellenességet (20,21). A szezonális alapon előforduló depresszió nagyobb valószínűséggel a bipoláris spektrumon belül van. A hangulati rendellenességekkel rendelkező viszonylag sok tag családtörténete bipoláris rendellenességgel jár (22).

bipoláris II rendellenesség

a bipoláris II rendellenesség különös problémát jelent a diagnosztikai jellemzésben. A hipománia DSM-IV kritériumai túlságosan korlátozóak, a mánia teljes tüneti képét és legalább négy napos időtartamot igényelnek. A hipomániás állapot modális időtartama azonban egy-három nap (23). Továbbá, sok bipoláris II rendellenességben szenvedő személy, aki depressziós állapotban keres kezelést, vagy nem emlékszik a hipomániás epizódokra, vagy a múltbeli hipomániás epizódokat a normál tartományon belül látja, akár kívánt, funkció. Ezeknek az interakciós tényezőknek az a következménye, hogy sok bipoláris II-es vagy hasonló enyhe bipoláris rendellenességben szenvedő beteget ideiglenesen vagy tartósan unipoláris depressziónak tekintenek.

a diagnosztikai differenciálódás javítása

a klinikusok javíthatják pontosságukat a bipoláris II rendellenesség diagnosztizálásában azáltal, hogy megkérdezik a betegeket, hogy észlelték-e hipomániás tüneteket közvetlenül a depressziós időszak előtt vagy után. Szintén, hasznos lehet megkérdezni a beteget, hogy a barátok vagy rokonok észrevették-e vagy kommentálták-e a tüneteket a mániás spektrumon belül; a beteg ilyen tünetek tagadása nem feltétlenül jelenti azt, hogy nem hajlandó elismerni őket, de valószínűleg tükrözi azt a képtelenséget, hogy a betegséghez kapcsolódó viselkedést érzékelje. A páciens pillanatról pillanatra történő megkérdőjelezése a hangulat labilitásáról szintén segíthet feltárni a mögöttes bipoláris rendellenességet.

a beteg megkérdőjelezése azonban korlátozott értékű a bipoláris rendellenesség néhány alapvető aspektusának vizsgálatában. Az impulzivitás kevésbé érzékeny a vizsgálatra, mint a tényleges viselkedés megfigyelésére egy közönséges környezetben, irodai vagy kórházi egység strukturáló kontextusa nélkül. Ezen okok miatt ajánlott beszélni egy közeli családtaggal. A családtag bevonása mind a kezdeti értékelés, mind a kezelés folytatása során hasznos lehet, bár ez utóbbi szakaszban kevésbé fontos lehet, ha a beteg jobban tudatában van a tüneteknek és a kapcsolódó funkcióknak.

néhány bipoláris II-es betegségben szenvedő betegnél még enyhébb mániás kirándulások vannak, mint a fent leírtak. Ezeknek a személyeknek általában hipertimikus temperamentumuk van, amit a magas energia, a figyelemre méltó produktív munka képessége, a türelmetlenség és a könnyű bosszúság hajlama bizonyít. Ezeknek a tulajdonságoknak a birtoklása nem minősítené az embert a bipoláris II rendellenesség vagy a ciklotímia diagnosztizálására, de úgy tűnik, hogy a jellemzők a hangulati rendellenesség bipoláris spektrumú formájához kapcsolódnak (24).

ha ezek közül a kapcsolódó jellemzők közül néhány, mint például a betegség korai megjelenése és a családi anamnézisben szereplő depresszió, jelen van, de hipomániás epizód nem dokumentálható, a klinikusnak dilemmája van. Általában elmondom a betegnek a bipoláris depresszió diagnózisát alátámasztó bizonyítékokat, és jelezem a standard antidepresszáns kezelés megkezdésének indokát a hangulatstabilizátor vagy a lamotrigin kezdeti alkalmazásának indoklásával összehasonlítva. Azt is megbeszélem a beteggel és a családtaggal, hogy milyen jeleket kell keresni a bipoláris zavar bizonyítékaként a kezelés során.

Az Amerikai Pszichiátriai Társaság bipoláris rendellenességekkel foglalkozó munkacsoportja megkezdte a felülvizsgálat folyamatát, amely a DSM következő felülvizsgálatához vezet. A DSM-IV munkacsoportja azonban elismerte a szigorúan kategorikus megközelítés korlátait, és kifejezetten emlékeztette a kézikönyv felhasználóit a klinikai megítélés használatára: “a DSM-IV-ben szereplő specifikus diagnosztikai kritériumok iránymutatásként szolgálnak a klinikai megítélés alapján történő tájékoztatáshoz, és nem szakácskönyvben használhatók. Például a klinikai megítélés gyakorlása indokolhatja egy bizonyos diagnózis megadását az egyén számára, még akkor is, ha a klinikai megjelenés éppen nem felel meg a diagnózis teljes kritériumainak, mindaddig, amíg a jelen lévő tünetek tartósak és súlyosak” (25).

ha a beteg depressziós epizódját antidepresszánsokkal kezelik, és a betegnél később hangulati labilitás, kerékpáros jelenségek, hipománia vagy mánia alakul ki, a DSM-IV kritériumok megkövetelik az általános egészségi állapot miatt másodlagos mániás epizód diagnosztizálását, olyan diagnózist, amely nem tartozik a bipoláris rendellenesség spektrumába. A bizonyítékok azonban meggyőzőek, hogy ezek az állapotok bipoláris spektrumú állapotokra utalnak (26,27). A probléma itt kevésbé a klinikusnál, mint a betegnél. Szinte minden pszichiáter, aki antidepresszánsokat ír fel, egyértelműen tapasztalta a fokozott hangulati labilitást, a kerékpározást és a frank mániát az összes jelenleg jóváhagyott antidepresszánssal. Sok beteget azonban nehéz lehet meggyőzni arról, hogy a kezelésük jobb lesz hangulatstabilizátor hozzáadásával, amikor a hivatalos diagnosztikai nómenklatúra a bipoláris megjelölés ellen érvel.

néhány hatóság aggodalmát fejezte ki a bipoláris zavar fogalmának kiszélesítése miatt, hogy a genetika, a patofiziológia, a betegség lefolyása és a kezelési válasz megértése szempontjából annyira fontos specificitás elvész (28). Általánosságban egyetértek az ilyen aggályokkal. Az itt összefoglalt bizonyítékok azonban szinte szigorúan a strukturált kutatási interjúkban értékelt betegek vizsgálataiból származnak, és szigorú diagnosztikai kritériumok használatán alapulnak. Fontos megjegyezni, hogy a bipoláris II rendellenesség a funkcionális károsodással és a betegség következményeivel olyan nagy, mint a bipoláris I rendellenesség (29). A bipoláris II rendellenesség legújabb kezelési kutatása, amelyet teljes depressziós tünetek jellemeznek, arra utal, hogy kielégítőbb naturalisztikus lefolyása lehet, mint az I. bipoláris rendellenesség (30).

a téves diagnózis következményei

a depresszió nem az egyetlen rendellenesség, amelyet tévesen diagnosztizálnak alapvető bipoláris rendellenességben szenvedő betegeknél, de a téves diagnózis következményei miatt különösen fontos helyet foglal el a gyakran tévesen diagnosztizált entitások között. A súlyos depresszió szokásos kezelése antidepresszáns gyógyszer. Csak kevés adat áll rendelkezésre az antidepresszánsok bipoláris depresszió kezelésében történő alkalmazásának ellenőrzött vizsgálataiból. Úgy tűnik azonban, hogy mindegyik támogatja az antidepresszánsok és a hypomania, a mánia és a kerékpározás fokozott kockázatát. Ezt a kockázatot súlyosbítja a szokásos gyakorlat, amelyet kutatások támasztanak alá, az antidepresszánsok folytatása egy évig vagy tovább a súlyos depressziós epizódból való kilábalás után. A kezelés hosszabb időtartama növeli a kerékpározás kockázatát alapvetően bipoláris betegeknél.

az antidepresszánsok által kiváltott hipománia vagy a kerékpározás egyes aspektusait a beteg, vagy akár egy ügyes pszichiáter könnyen félreértelmezheti a depresszió súlyosbodásaként. Logikus válasz lenne az antidepresszáns adagjának növelése, ami növeli a hangulat destabilizációjának kockázatát.

az antidepresszánsok által okozott kockázatok jobb megértése eredményeként a hatóságok rövidebb kezelési időszakokat javasolnak a nem komplikált bipoláris depressziós epizódok esetén (31). Ha azonban a bipoláris rendellenességet nem ismerik fel, a klinikusnak nincs lendülete a gyógyszeres kezelés abbahagyására egy viszonylag rövid beavatkozás után.

ezenkívül bizonyíték van arra, hogy azok a betegek, akiknek három-nyolc egész életen át tartó betegség epizódja volt, sokkal kevésbé valószínű, hogy részesülnek a lítiumból, akár akut mánia kezelésére, akár profilaxisra (3,32). A válasz hiánya arra utal, hogy a bipoláris rendellenességben szenvedő személyek depressziós állapotának kezelésére nem megfelelő gyógyszerek megváltoztathatják az idegrendszert a lítiumra tartósan refrakter állapot felé. A lítiumot és a divalproex-et összehasonlító egyik publikált vizsgálatban a divalproex-szel kezelt betegek az egész életen át tartó epizódok számától függetlenül azonos választ mutattak (3). Más magyarázatok is lehetnek az epizódok száma és a lítiumválasz közötti kapcsolatra. Azoknál a betegeknél, akiknek sok epizódja van, a bipoláris rendellenesség olyan formája lehet, amely természeténél fogva kevésbé reagál a lítiumra.

összefoglalva, ezeknek a bipoláris depresszióval kapcsolatos megállapításoknak, amelyeket tévesen diagnosztizáltak és súlyos depresszióként kezeltek, két fő klinikai következménye van. Először is fontos a bipoláris patofiziológia mutatóira való figyelem, amelyet a DSM-IV keresztmetszeti, történelmi kritériumainak túllépésével lehet elérni. másodszor, diagnosztikai sémánk és erőforrásaink jelenlegi korlátai azt jelentik, hogy sok beteget antidepresszánsokkal kezelnek a hangulatstabilizátorok előnye nélkül. Ezért fontos, hogy a klinikusok legyenek éberek az antidepresszáns terápia során kialakuló bipolaritás minden utalására, különösen az első epizódban szenvedő betegek körében súlyos depresszió. Ezenkívül a betegek tudomást szerezhetnek egy ilyen kockázatról, ezáltal segítve őket felismerni az antidepresszáns bármilyen kellemetlen hatását, amely bipolaritásra utalhat.

végül mérlegelni kell a depresszió kezelését, amelyek nem jelentenek kockázatot a bipoláris rendellenesség destabilizációjára. A randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatokból származó bizonyítékok csak egy gyógyszer—lamotrigin-hatékonyságát támasztják alá a depresszió kezelésére kerékpározás vagy mánia kiváltása nélkül; ennek a gyógyszernek a vizsgálata a hangulati rendellenességek kezelésében folyamatban van (33,34,35). Léteznek más, feltételezett antidepresszáns hatású és hangulatstabilizáló hatású szerek is, mint pl. a riszperidon, az olanzapin és az omega-3 zsírsavak, de ezeknek a vegyületeknek a hatásosságára csak csekély, közvetett bizonyítékot találtak. A pszichoterápia is hatékony lehet; azonban a mai napig nem kontrollált vizsgálatok bizonyították a bipoláris depresszióban szenvedő betegek hatékonyságát (36).

a nem depressziós rendellenességek diagnosztizálása

egyéb pszichiátriai diagnózisokat gyakran készítenek alapvető bipoláris rendellenességekben szenvedő betegek számára. Bizonyos esetekben, a téves diagnózis a tünetek átfedésének függvénye; más esetekben a betegnek komorbid pszichiátriai rendellenessége lehet. A múltban a bipoláris rendellenességet gyakran tévesen diagnosztizálták skizofrénia (37). Ez a probléma az utóbbi években csökkent azzal a felismeréssel, hogy a pszichózis mindkét rendellenességben gyakori, nem pedig a skizofréniára jellemző. A skizofrénia DSM-IV kritériumai nagyobb megbízhatóságot és specifitást eredményeznek, mint a korábban rosszul körülhatárolt kritériumok.

a szorongásos rendellenességek gyakran együtt fordulnak elő bipoláris zavarral (38), és ha kiemelkedő, elfedheti a bipoláris zavar bizonyítékát. A szorongás a mániás állapotok belső tünete. A gyermekkorban kialakuló bipoláris zavar gyakran összefügg a figyelemhiányos hiperaktivitási zavarral és a magatartási zavarokkal. Az utóbbi diagnózisok kritériumainak viszonylag alacsony megbízhatósága, valamint a fiatalok körében a bipoláris zavar tüneteinek atipikussága megnehezíti a diagnózist (39). A bipoláris zavarban szenvedő személyeknél is magas a komorbid szerhasználati rendellenességek aránya (40), és a korai kezdetű bipoláris rendellenesség kockázati tényező lehet az anyaghasználati rendellenességben (41).

bár a bipoláris zavar összetéveszthető a fent leírt rendellenességek mindegyik csoportjával, a következmények általában kevésbé baljóslatúak, mint a depresszió téves diagnosztizálása esetén. A legtöbb kezelés a többi rendellenesség nem súlyosbítja a bipoláris zavar, és néhány segíthet csökkenteni egy részét a tünetek a bipoláris zavar. Valójában a bipoláris zavar és a komorbid állapotok egyidejű kezelése gyakran kívánatos. Ezenkívül a szisztematikus, strukturált diagnosztikai értékelések általában azonosítják a bipoláris zavar egyes jellemzőinek bizonyítékait, és mindkét állapot kezelése megvalósítható.

következtetések

a bipoláris zavar téves diagnózisára vagy hiányos diagnózisára utaló bizonyítékok ma már széles körűek és meggyőzőek. Érthető, hogy ennek nagy részét nem építették be a DSM-IV kritériumokba, amelyek már egy évtizede vannak. Ennek a bizonyítéknak a nagy része azonban beépíthető kifinomult, érzékeny értékelésekbe olyan betegeinkről, akiknek olyan rendellenességei vannak, amelyek megosztják a bipoláris depresszió bizonyos jellemzőit, vagy amelyek együtt fordulhatnak elő bipoláris rendellenességgel. Bármelyikünk tévedhet a keresztmetszeti diagnosztikai értékeléseinkben. Ha azonban arra törekszünk, hogy átgondoljuk a bipoláris depresszió, a súlyos depresszió, a szorongásos rendellenességek, a kábítószer-visszaélés és a skizofrénia átfedő területein a diagnózisokat, akkor valószínűleg a betegség korai szakaszában jutunk el a helyes diagnózishoz. Bipoláris rendellenesség esetén a korai diagnózis figyelmet igényel mind a depresszió sajátosságaira, mind a jelenlegi vagy múltbeli mániás vagy hipomániás tünetek bizonyítékaira.

Dr. Bowden a Nancy U. Karren professzor és a pszichiátriai Tanszék elnöke a Texasi Egyetem Egészségtudományi központjában, San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78229-3900 (e-mail,).

1. Angst J: a hypomania és a bipoláris II zavar kialakulóban lévő epidemiológiája. Az affektív rendellenességek folyóirata 50: 143-151, 1998crossref, Medline, Google Tudós

2. Egeland JA, Hostetter AM: Amish tanulmány: affektív rendellenességek az amishok között, 1976-1980. American Journal of Psychiatry 140: 56-61, 1983Link, Google Tudós

3. Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al: az affektív rendellenesség korábbi epizódjainak differenciális hatása a lítiumra vagy a divalproexre adott válaszra akut mániában. American Journal of Psychiatry 156: 1264-1266, 1999Abstract, Google Tudós

4. Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al: mánia: a korábbi depressziós és mániás epizódok differenciális hatásai a kezelésre adott válaszra. Acta Scandinavica Psychiatrica, in pressGoogle tudós

5. Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, et al: a bipoláris zavar még mindig alul diagnosztizált? Túl vannak-e használva az antidepresszánsok? Az affektív rendellenességek folyóirata 52: 135-144, 1999google Scholar

6. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon s, et al: szisztematikus klinikai módszertan a bipoláris-II rendellenesség érvényesítésére: adatok a középső adatfolyamban egy francia nemzeti többhelyes vizsgálatból (EPIDEP). Az affektív rendellenességek folyóirata 50: 163-173, 1998crossref, Medline, Google Tudós

7. Akiskal HS: váltás az” unipoláris ” – ról a bipoláris II-re: egy 11 éves prospektív vizsgálat a klinikai és temperamentum prediktorok 559 beteg. Az Általános pszichiátria archívuma 52: 114-123, 1995crossref, Medline, Google Scholar

8. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR: bipoláris zavarok az idősebb serdülők közösségi mintájában: prevalencia, fenomenológia, komorbiditás és tanfolyam. Az Amerikai Gyermek-és serdülőkori Pszichiátriai Akadémia folyóirata 34:454-463, 1995crossref, Medline, Google Scholar

9. Lish JD, Dime-Meenan s, Whybrow PC, et al: a bipoláris tagok Országos depressziós és mániás-depressziós Szövetségének (DMDA) felmérése. Az affektív rendellenességek folyóirata 31:281-294, 1994crossref, Medline, Google Tudós

10. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, et al: antidepresszáns-indukált mánia és ciklusgyorsulás: egy vita újra. American Journal of Psychiatry 152: 1130-1138, 1995Link, Google Tudós

11. Dunner DL: a bipoláris rendellenesség két betegség modellje-RT Joffe, lt Young, GM MacQueen: kommentár. Bipoláris rendellenességek 1: 36-37, 1999crossref, Medline, Google Scholar

12. Akiskal HS: Kimutatták, hogy a pre-pubertás, pubertás, esetleg tizenéves és korai felnőtt korban (21 éves és korábbi korban) kialakuló depresszió előre jelzi az esetleges bipolaritást. Az Amerikai Gyermek-és serdülőkori Pszichiátriai Akadémia folyóirata 34:754-763, 1995crossref, Medline, Google Scholar

13. Brockington IF, Altman e, Hillier V, et al: a bipoláris affektív zavar klinikai képe depressziós szakaszában: jelentés Londonból és Chicagóból. British Journal of Psychiatry 141: 558-562, 1982crossref, Medline, Google Tudós

14. Hartmann E: Az alvás és az álomminták longitudinális vizsgálata mániás depressziós betegeknél. Az Általános pszichiátria archívuma 19: 312-329, 1968crossref, Medline, Google Scholar

15. Kupfer DJ, Himmelhoch JM, Swartzburg M, et al: hiperszomnia mániás-depressziós betegségben: előzetes jelentés. Az idegrendszer betegségei 33:720-724, 1972medline, Google Scholar

16. Abrams R, Taylor MA: az unipoláris és a bipoláris depressziós betegség összehasonlítása. American Journal of Psychiatry 137: 1084-1087, 1980Link, Google Tudós

17. Katz MM, Robins E, Croughan J és mtsai: Az unipoláris és bipoláris depresszió viselkedésmérési és gyógyszerválasz-jellemzői. Pszichológiai orvoslás 12: 25-36, 1982crossref, Medline, Google Tudós

18. Beigel a, Murphy DL: unipoláris és bipoláris affektív betegség: a depressziót kísérő klinikai jellemzők különbségei. Általános pszichiátria archívuma 24: 215-220, 1971crossref, Medline, Google Scholar

19. Janowsky DS, Morter S, Hong L, et al: Myers Briggs típusú indikátor és háromdimenziós személyiség kérdőív különbségek a bipoláris betegek és az unipoláris depressziós betegek között. Bipoláris rendellenességek 2: 98-108, 1999crossref, Google Tudós

20. Kadrmas A, Winokur G, Crowe R: szülés utáni mánia. British Journal of Psychiatry 135: 551-554, 1979crossref, Medline, Google Tudós

21. Reich T, Winokur G: szülés utáni pszichózisok mániás depressziós betegségben szenvedő betegeknél. Journal of Nervous and Mental Disease 151: 60-68, 1970crossref, Medline, Google Tudós

22. Swann AC: a bipoláris depresszió specifikus biológiai entitás? bipoláris zavarban: biológiai modellek és klinikai alkalmazásaik. Szerkesztette Young LT, Joffe RT. New York, Marcel Dekker, 1997google tudós

23. Akiskal HS: a bipoláris rendellenességek elterjedt klinikai spektruma:a DSM-en túl-IV. Journal of Clinical Psychopharmacology 16(suppl 1): 4S-14S, 1996google Scholar

24. Himmelhoch JM: vegyes állapotok, mániás-depressziós betegség és a hangulat jellege. Észak-Amerika pszichiátriai klinikái 2: 449-459, 1979crossref, Google Scholar

25. A mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, 4. kiadás. Washington, DC, Amerikai Pszichiátriai Társaság, 1994Google Scholar

26. Peet M: Mánia kiváltása szelektív szerotonin re-uptake gátlókkal és triciklikus antidepresszánsokkal. British Journal of Psychiatry 164: 549-550, 1979Google Scholar

27. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E és mtsai: a fluoxetin, az imipramin és a placebo összehasonlítása bipoláris depresszióban szenvedő betegeknél. Nemzetközi Klinikai pszichofarmakológia 4: 313-322, 1989crossref, Medline, Google Scholar

28. Baldessarini RJ: a bipoláris zavar fogalmának integritása iránti kérelem. Bipoláris rendellenességek 2: 3-7,2000crossref, Medline, Google Scholar

29. Cooke RG, fiatal T, Levitt aj, et al: bipoláris II: nem annyira különbözik, ha a társbetegség kizárt. Depresszió 3: 154-156, 1995crossref, Google Tudós

30. Calabrese JR, Suppes T, Bowden, CL, et al: a lamotrigin kettős-vak, placebo-kontrollos profilaxis vizsgálata gyors ciklusú bipoláris zavarban. Journal of Clinical Psychiatry, a pressGoogle Scholar

31. Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, et al: a szakértői konszenzus iránymutatás sorozat: a bipoláris zavar gyógyszeres kezelése 2000. Posztgraduális orvostudomány 108 (különjelentés):1-104, 2000google Scholar

32. Gelenberg aj, Kane JM, Keller MB: standard és alacsony szérum lítiumszint összehasonlítása a bipoláris rendellenességek fenntartó kezelésére. New England Journal of Medicine 321: 1489-1493, 1989crossref, Medline, Google Tudós

33. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, et al: lamotrigin monoterápia kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálata bipoláris I depresszióban szenvedő járóbetegekben. Klinikai pszichiátriai folyóirat 60: 79-88, 1999crossref, Medline, Google Scholar

34. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL és mtsai: A lamotrigin hatásossága rapid cycling és nem rapid cycling típusú bipoláris zavarban szenvedő betegeknél. Biológiai Pszichiátria 45: 953-958, 1999crossref, Medline, Google Scholar

35. Calabrese JR, Bowden CL, McElroy SL, et al: a lamotrigin aktivitásának spektruma a kezelésben-refrakter bipoláris zavar. American Journal of Psychiatry 156: 1019-1023, 1999abstract, Google Tudós

36. Frank E, Swartz ha, Kupfer DJ: interperszonális és szociális ritmusterápia: a bipoláris zavar káoszának kezelése. Biológiai Pszichiátria 48: 593-604, 2000crossref, Medline, Google Scholar

37. Horgan D: a diagnózis megváltoztatása mániás-depressziós betegségre. Pszichológiai orvoslás 11: 527-533, 1981google Scholar

38. Chen YW, Dilsaver SC: a pánikbetegség társbetegsége bipoláris betegségben: bizonyítékok az epidemiológiai vízgyűjtő terület felméréséből. American Journal of Psychiatry 152: 280-282, 1995Link, Google Tudós

39. Biederman J, Wozniak J, Kiely K, et al: a CBCL klinikai skálái megkülönböztetik a pubertás előtti gyermekeket a mánia strukturált interjúból származó diagnózisával az ADHD – val szemben. Az Amerikai Gyermek-és serdülőkori Pszichiátriai Akadémia folyóirata 34:464-471, 1995crossref, Medline, Google Tudós

40. Strakowski SM, DelBello MP, Fleck DE, et al: az anyaggal való visszaélés hatása a bipoláris rendellenesség lefolyására. Biológiai Pszichiátria 48: 477-485, 2000crossref, Medline, Google Scholar

41. Biederman J, Wilens TE, Mick E, et al: az ADHD a pszichoaktív szerhasználati rendellenességek kockázati tényezője? Egy négyéves prospektív nyomon követési tanulmány eredményei. Az Amerikai Gyermek-és serdülőkori Pszichiátriai Akadémia folyóirata 36: 21-29, 1997crossref, Medline, Google Scholar

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.