Stratégies pour réduire les erreurs de diagnostic de la Dépression bipolaire

À partir de ce numéro, les Services Psychiatriques lancent une série mensuelle d’articles informels par des experts dans l’étude des troubles dépressifs. En tant que rédacteur en chef de cette série, j’ai sollicité des articles dans le but de transmettre des informations basées sur la recherche aux lecteurs de la revue en termes qu’ils pourraient appliquer dans leur travail quotidien avec les patients. Certains lecteurs de la revue ont l’expertise nécessaire pour préparer de futurs articles de la série. Si vous avez une perspective qui peut être unique, veuillez me contacter et je répondrai rapidement à votre idée.

Mon objectif est de prendre des données gérables et de les résumer en termes cliniquement pertinents. Les articles couvriront la dépression majeure, la dépression bipolaire, la manie et la dysthymie. Le trouble bipolaire recevra une attention substantielle. Cette attention particulière découle d’une forte augmentation au cours de la dernière décennie de la recherche sur la dépression bipolaire et le trouble bipolaire en général et de la preuve que la prévalence de la dépression majeure et du trouble bipolaire sont relativement similaires (1,2).

La série commence par un examen des preuves que certains patients initialement diagnostiqués comme souffrant de trouble dépressif majeur, de schizophrénie ou de troubles anxieux ont des maladies qui reflètent fondamentalement la physiopathologie du trouble bipolaire.

Complexités dans le diagnostic de la dépression bipolaire

Diagnostiquer la dépression bipolaire n’est pas toujours difficile. Dans une évaluation d’un patient qui a eu un épisode maniaque sans équivoque, le diagnostic est relativement simple. Cependant, plusieurs facteurs se combinent pour compliquer le diagnostic chez une grande proportion de patients. Plus l’âge d’apparition — le trouble bipolaire commence dans l’enfance ou au début de l’âge adulte chez la plupart des patients — plus le premier épisode ou les deux premiers sont susceptibles d’être une dépression. Parce que le DSM-IV nécessite un épisode maniaque ou hypomanique pour poser un diagnostic de trouble bipolaire, de nombreux patients sont initialement diagnostiqués et traités comme souffrant de dépression majeure.

Les conséquences d’un tel diagnostic erroné peuvent être graves. Le traitement du trouble bipolaire avec des antidépresseurs seuls n’est pas efficace. En cas de diagnostic erroné, non seulement un traitement efficace avec des stabilisateurs de l’humeur et des conseils appropriés spécifiques au trouble bipolaire est retardé, mais aussi lorsqu’un tel traitement est initié pour des patients ayant eu plusieurs épisodes de maladie, il peut être moins efficace (3). Des données récentes provenant d’une étude en double aveugle contrôlée contre placebo indiquent que les patients ayant eu trois épisodes dépressifs ou plus étaient moins susceptibles de répondre au lithium dans le traitement de la manie (4).

Des difficultés supplémentaires sont posées par la sous-déclaration des épisodes hypomaniques ou maniaques définissant la maladie par les patients. Dans le cadre structuré d’un hôpital ou d’un cabinet professionnel, le comportement d’un patient peut être plus organisé qu’au cours de ses activités habituelles. Les exigences de durée pour un épisode maniaque ou hypomanique dans les critères du DSM-IV sont plus longues que la durée réelle de ces symptômes syndromiques chez de nombreux patients. De plus, l’évolution de la maladie n’est pas prise en compte dans les critères du DSM-IV.

Diagnostic initial de dépression majeure

Ghaemi and associates (5) a récemment rapporté que 40% d’un groupe de patients atteints de trouble bipolaire avaient déjà reçu un diagnostic incorrect de dépression majeure. Une étude française a appliqué les critères du DSM-IV à 250 patients présentant des épisodes dépressifs majeurs (6). Lorsque les critères ont été utilisés, 72% des patients ont été identifiés comme ayant un trouble dépressif majeur et 28% comme ayant un trouble bipolaire. Une deuxième évaluation diagnostique des mêmes patients utilisant des entretiens structurés systématiques pour évaluer soigneusement la preuve d’un trouble bipolaire et des critères plus stricts pour la dépression unipolaire a révélé que seulement 45% répondaient aux critères de la dépression unipolaire, alors que 55% répondaient aux critères du trouble bipolaire (6).

L’étude clinique collaborative sur la dépression de l’Institut national de la Santé mentale a suivi 559 patients initialement diagnostiqués comme souffrant de dépression majeure pendant une période de 11 ans (7). Malgré l’application minutieuse des critères diagnostiques de recherche lors de l’évaluation initiale, 3,9% ont par la suite développé un trouble bipolaire I et 8,6% ont développé un trouble bipolaire II. Lewinsohn et ses collègues (8) ont mené une étude épidémiologique sur des jeunes en Oregon. Le taux de trouble bipolaire I et II était de 5.7% lorsque les critères symptomatiques ont été appliqués et que les critères de durée ont été supprimés; un pourcentage supplémentaire de 1 répondait aux critères symptomatiques et de durée. Ces jeunes bipolaires étaient plus de dix fois plus susceptibles d’avoir eu un épisode d’humeur initial de dépression que de manie.

Une enquête menée auprès des membres de la National Depressive and Manic-Depressive Association a également révélé que les symptômes dépressifs étaient le symptôme initial le plus fréquent de la maladie; de tels symptômes ont contribué à un diagnostic erroné initial de dépression unipolaire pour 33% des répondants (9). Chaque étude systématique de cette question trouve des résultats similaires, quelle que soit la méthodologie. Une grande proportion de patients atteints de troubles bipolaires fondamentaux reçoivent un diagnostic de trouble dépressif majeur. Il est utile d’examiner les facteurs qui contribuent à ce problème.

Critères DSM-IV

Les critères DSM-IV supposent la même phénoménologie pour la dépression majeure et la dépression bipolaire. La durée minimale de quatre jours requise par les critères du DSM-IV pour les symptômes hypomaniques dépasse la durée moyenne réelle de l’hypomanie (10). Ces facteurs peuvent rendre difficile pour les cliniciens de poser un diagnostic de trouble bipolaire même lorsque les preuves les inclinent. Cependant, des différences significatives dans l’expression des symptômes et l’évolution de la maladie entre la dépression majeure et la dépression bipolaire peuvent aider à reconnaître plus tôt le trouble bipolaire, permettant un traitement plus sûr et plus efficace. Un âge précoce d’apparition, une fréquence élevée d’épisodes dépressifs et une plus grande proportion de malades du temps suggèrent chacun un trouble bipolaire plutôt qu’une dépression majeure. Un début ou une atténuation des symptômes relativement aigus caractérise également davantage la dépression bipolaire que la dépression unipolaire (11).

Différences symptomatiques

Par rapport à la dépression unipolaire, la dépression bipolaire est associée à une plus grande labilité de l’humeur pendant l’épisode (12), à un retard moteur plus important (13) et à un temps de sommeil plus important (14,15), alors que la dépression majeure s’accompagne souvent d’insomnie. En outre, la perte de poids (16) et l’agitation (17,18) se produisent moins qu’avec la dépression unipolaire. En raison du chevauchement des symptômes dans les deux conditions, aucune constellation unique ou spécifique de ces présentations symptomatiques ne permet de diagnostiquer sans équivoque la dépression unipolaire ou bipolaire.

Différences psychométriques

Les études psychométriques complètent les preuves d’études symptomatiques sur les différences entre les patients atteints de dépression unipolaire et bipolaire (19). Les patients atteints de dépression bipolaire et les patients maniaques bipolaires avaient des scores beaucoup plus élevés que les patients atteints de dépression unipolaire sur l’extraversion, la recherche de nouveauté et le jugement moins. Les résultats indiquent que certains des comportements clés qui différencient les patients déprimés bipolaires des patients déprimés unipolaires sont des caractéristiques durables du trouble bipolaire et apparaissent à toutes les phases de la maladie.

D’autres caractéristiques que l’évolution de la maladie et les symptômes peuvent être utilisées pour améliorer la précision du diagnostic. La dépression — et même tous les épisodes d’humeur – dans la période post-partum sont plus susceptibles de refléter un trouble bipolaire sous-jacent (20,21). La dépression se produisant sur une base saisonnière est plus susceptible de se situer dans le spectre bipolaire. Des antécédents familiaux de membres relativement nombreux souffrant de troubles de l’humeur sont associés au trouble bipolaire (22).

Trouble bipolaire II

Le trouble bipolaire II pose un problème particulier dans la caractérisation diagnostique. Les critères d’hypomanie du DSM-IV sont trop restrictifs, nécessitant une image symptomatique complète de la manie et une durée d’au moins quatre jours. Cependant, la durée modale d’un état hypomanique est de un à trois jours (23). De plus, de nombreuses personnes atteintes de troubles bipolaires II qui cherchent un traitement alors qu’elles sont déprimées ne se souviennent pas des épisodes hypomaniques ou considèrent les épisodes hypomaniques passés comme se situant dans la plage de la fonction normale, voire souhaitée. La conséquence de ces facteurs d’interaction est que de nombreux patients atteints de bipolarité II ou de formes bénignes similaires de trouble bipolaire sont temporairement ou définitivement considérés comme souffrant de dépression unipolaire.

Amélioration de la différenciation diagnostique

Les cliniciens peuvent améliorer leur précision dans le diagnostic du trouble bipolaire II en demandant aux patients s’ils ont noté des symptômes hypomaniques immédiatement avant ou après une période de dépression. En outre, demander au patient si des amis ou des parents ont remarqué ou commenté des symptômes dans le spectre maniaque peut être utile; le déni de tels symptômes par un patient ne représente pas nécessairement une réticence à les reconnaître, mais est susceptible de refléter une incapacité à percevoir les comportements comme liés à la maladie. Interroger le patient sur la labilité de l’humeur d’un instant à l’autre peut également aider à découvrir le trouble bipolaire sous-jacent.

Cependant, interroger le patient n’a qu’une valeur limitée pour étudier certains aspects fondamentaux du trouble bipolaire. L’impulsivité est moins sensible à l’enquête qu’à l’observation d’un comportement réel dans un environnement ordinaire, sans le contexte structurant d’un bureau ou d’une unité hospitalière. Pour ces raisons, il est recommandé de parler avec un membre de la famille proche. L’implication d’un membre de la famille est utile à la fois lors de l’évaluation initiale et du traitement continu, bien qu’une telle implication puisse être moins importante dans la dernière phase si le patient développe une meilleure conscience de lui-même des symptômes et de la fonction associée.

Certains patients atteints de trouble bipolaire II présentent des excursions maniaques encore plus légères que celles décrites ci-dessus. Ces personnes ont généralement des tempéraments hyperthymiques, mis en évidence par une énergie élevée, une capacité remarquable de travail productif, une impatience et une tendance à être facilement ennuyée. Posséder ces caractéristiques ne qualifierait pas une personne pour un diagnostic de trouble bipolaire II ou de cyclothymie, mais les caractéristiques semblent être associées à une forme de trouble de l’humeur à spectre bipolaire (24).

Si certaines de ces caractéristiques associées, telles que l’apparition précoce de la maladie et des antécédents familiaux de dépression, sont présentes mais qu’aucun épisode hypomanique ne peut être documenté, le clinicien est confronté à un dilemme. J’informe généralement le patient des preuves à l’appui d’un diagnostic de dépression bipolaire et j’indique la justification du début du traitement par un antidépresseur standard par rapport à la justification de l’utilisation initiale d’un stabilisateur de l’humeur ou de la lamotrigine. Je discute également avec le patient et le membre de la famille des signes à rechercher comme preuve de trouble bipolaire au cours du traitement.

Le groupe de travail sur les troubles bipolaires de l’American Psychiatric Association a entamé le processus d’examen qui mènera à la prochaine révision du DSM. Il est probable que plusieurs des limites du DSM-IV concernant le trouble bipolaire seront modifiées, sur la base de preuves, dans le DSM-V. Cependant, le groupe de travail sur le DSM-IV a reconnu les limites de l’approche strictement catégorielle adoptée et a spécifiquement rappelé aux utilisateurs du manuel d’utiliser le jugement clinique: « Les critères diagnostiques spécifiques inclus dans le DSM-IV sont destinés à servir de lignes directrices pour être éclairés par le jugement clinique et ne sont pas destinés à être utilisés sous forme de livre de recettes. Par exemple, l’exercice du jugement clinique peut justifier de poser un certain diagnostic à un individu même si la présentation clinique ne répond pas à l’ensemble des critères du diagnostic tant que les symptômes présents sont persistants et graves  » (25).

Si l’épisode dépressif d’un patient est traité avec des antidépresseurs et que le patient développe par la suite une labilité de l’humeur, des phénomènes de cycle, une hypomanie ou une manie, les critères du DSM-IV nécessitent un diagnostic d’épisode maniaque secondaire à un état de santé général, un diagnostic qui ne se situe pas dans le spectre du trouble bipolaire. Cependant, la preuve est concluante que de tels états sont indicatifs de conditions de spectre bipolaire (26,27). Le problème ici est moins avec le clinicien qu’avec le patient. Presque tous les psychiatres qui prescrivent des antidépresseurs ont constaté des cas sans équivoque d’augmentation de la labilité de l’humeur, de cyclisme et de manie franche avec tous les antidépresseurs actuellement approuvés. Cependant, il peut être difficile de persuader de nombreux patients que leur traitement sera meilleur avec l’ajout d’un stabilisateur de l’humeur lorsque la nomenclature diagnostique officielle s’oppose à une désignation bipolaire.

Certaines autorités se sont inquiétées de l’élargissement du concept de trouble bipolaire au point que la spécificité si importante pour comprendre la génétique, la physiopathologie, l’évolution de la maladie et la réponse au traitement est perdue (28). En général, je suis d’accord avec ces préoccupations. Cependant, les preuves résumées ici proviennent presque strictement d’études de patients évalués lors d’entretiens de recherche structurés et reposent sur l’utilisation de critères diagnostiques rigoureux. Il est important de noter que le trouble bipolaire II est associé à une déficience fonctionnelle et à des séquelles de maladie aussi importantes que le trouble bipolaire I (29). Des recherches récentes sur le traitement du trouble bipolaire II, caractérisé par une symptomatologie dépressive complète, suggèrent qu’il pourrait avoir une évolution naturaliste plus insatisfaisante que le trouble bipolaire I (30).

Conséquences d’un diagnostic erroné

La dépression n’est pas le seul trouble diagnostiqué à tort chez les patients atteints de trouble bipolaire fondamental, mais elle occupe une place particulièrement importante parmi les entités fréquemment diagnostiquées à tort en raison des conséquences d’un diagnostic erroné. Le traitement standard de la dépression majeure est un antidépresseur. Seules de maigres données sont disponibles à partir d’études contrôlées sur l’utilisation d’antidépresseurs dans le traitement de la dépression bipolaire. Cependant, tous semblent soutenir une association entre les antidépresseurs et un risque élevé d’hypomanie, de manie et de cyclisme. Ce risque est aggravé par la pratique courante, qui est étayée par la recherche, de continuer les antidépresseurs pendant un an ou plus après la guérison d’un épisode dépressif majeur. Une plus longue durée de traitement augmente le risque de cycle chez les patients fondamentalement bipolaires.

Certains aspects de l’hypomanie ou du cyclisme induite par les antidépresseurs peuvent facilement être mal interprétés par le patient, ou même un psychiatre avisé, comme une aggravation de la dépression. Une réponse logique serait d’augmenter le dosage de l’antidépresseur, ce qui augmente alors le risque de déstabilisation de l’humeur.

En raison d’une meilleure compréhension des risques posés par les antidépresseurs, les autorités recommandent des périodes de traitement plus courtes pour les épisodes dépressifs bipolaires non compliqués (31). Cependant, lorsque le trouble bipolaire n’est pas reconnu, le clinicien n’a aucune impulsion pour arrêter le médicament après une intervention relativement brève.

De plus, il existe des preuves que les patients qui ont eu de trois à huit épisodes de maladie à vie sont beaucoup moins susceptibles de bénéficier du lithium, que ce soit pour le traitement de la manie aiguë ou en prophylaxie (3,32). L’absence de réponse suggère la possibilité que les médicaments utilisés de manière inappropriée pour traiter les états dépressifs chez les personnes atteintes de trouble bipolaire puissent modifier les systèmes neuronaux vers un état réfractaire de manière permanente au lithium. Dans la seule étude publiée comparant lithium et divalproex, les patients traités par divalproex ont eu des réponses équivalentes quel que soit le nombre d’épisodes à vie (3). Il peut y avoir d’autres explications pour le lien entre le nombre d’épisodes et la réponse au lithium. Les patients qui ont de nombreux épisodes peuvent avoir une forme de trouble bipolaire qui est intrinsèquement moins sensible au lithium.

Pour résumer, ces résultats sur la dépression bipolaire diagnostiquée et traitée à tort comme une dépression majeure ont deux implications cliniques majeures. Premièrement, l’attention portée aux indicateurs de la physiopathologie bipolaire est importante et peut être atteinte en dépassant les critères transversaux et historiques du DSM-IV. Deuxièmement, les limites actuelles de notre schéma diagnostique et de nos ressources signifient que de nombreux patients seront traités avec des antidépresseurs sans bénéficier des stabilisateurs de l’humeur. Par conséquent, il est important que les cliniciens soient attentifs à tout soupçon de bipolarité se développant au cours d’un traitement antidépresseur, en particulier chez les patients atteints de dépression majeure au premier épisode. De plus, les patients peuvent être informés d’un tel risque, les aidant ainsi à reconnaître tout effet indésirable de l’antidépresseur pouvant suggérer une bipolarité.

Enfin, il convient de considérer les traitements de la dépression qui ne présentent pas de risques de déstabilisation du trouble bipolaire. Les preuves issues d’essais randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo confirment l’efficacité d’un seul médicament – la lamotrigine – pour traiter la dépression sans induire le cycle ou la manie; des études sur ce médicament dans le traitement des troubles de l’humeur sont en cours (33,34,35). D’autres agents ayant des effets antidépresseurs présumés et des propriétés stabilisatrices de l’humeur existent, tels que la rispéridone, l’olanzapine et les acides gras oméga-3, mais seules de légères preuves indirectes d’efficacité ont été trouvées pour un tel composé. La psychothérapie peut également être efficace; cependant, à ce jour, aucune étude contrôlée n’a démontré d’efficacité chez les patients atteints de dépression bipolaire (36).

Diagnostic de troubles non dépressifs

D’autres diagnostics psychiatriques sont souvent faits pour des patients atteints de troubles bipolaires fondamentaux. Dans certains cas, un diagnostic erroné est une fonction du chevauchement des symptômes; dans d’autres, le patient peut avoir un trouble psychiatrique comorbide. Dans le passé, le trouble bipolaire était souvent diagnostiqué à tort comme une schizophrénie (37). Ce problème a diminué au cours des dernières années avec la reconnaissance que la psychose est commune dans les deux troubles plutôt que spécifique à la schizophrénie. En outre, les critères DSM-IV pour la schizophrénie donnent une plus grande fiabilité et spécificité que les critères antérieurs, mal délimités.

Les troubles anxieux coïncident souvent avec le trouble bipolaire (38) et, lorsqu’ils sont importants, peuvent masquer des signes de trouble bipolaire. L’anxiété est un symptôme intrinsèque des états maniaques. Le trouble bipolaire avec apparition dans l’enfance est souvent associé à un trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention et à des troubles du comportement. La fiabilité relativement faible des critères de ces derniers diagnostics, associée à l’atypicité des symptômes du trouble bipolaire chez les jeunes, rend le diagnostic difficile (39). Les personnes atteintes de trouble bipolaire présentent également des taux élevés de troubles de consommation de substances comorbides (40), et un trouble bipolaire précoce peut être un facteur de risque de trouble de consommation de substances (41).

Bien que le trouble bipolaire puisse être confondu avec chacun des groupes de troubles décrits ci-dessus, les conséquences sont généralement moins inquiétantes que pour l’erreur de diagnostic de la dépression. La plupart des traitements pour les autres troubles n’aggravent pas le trouble bipolaire, et certains peuvent aider à atténuer une partie des symptômes du trouble bipolaire. En effet, le traitement concomitant du trouble bipolaire et des conditions comorbides est souvent souhaitable. En outre, des évaluations diagnostiques systématiques et structurées identifieront généralement des preuves de certaines caractéristiques du trouble bipolaire, et un traitement pour les deux conditions peut être mis en œuvre.

Conclusions

Les preuves indiquant un diagnostic erroné ou incomplet du trouble bipolaire sont maintenant nombreuses et convaincantes. Naturellement, une grande partie n’a pas été incorporée dans les critères du DSM-IV, qui datent maintenant d’une décennie. Cependant, une grande partie de ces preuves peuvent être incorporées dans des évaluations sophistiquées et sensibles de nos patients qui ont des troubles qui partagent certaines caractéristiques avec la dépression bipolaire ou qui peuvent co-survenir avec un trouble bipolaire. Chacun d’entre nous peut se tromper dans nos évaluations diagnostiques transversalement. Cependant, si nous nous efforçons de reconsidérer les diagnostics dans les domaines qui se chevauchent de la dépression bipolaire, de la dépression majeure, des troubles anxieux, de la toxicomanie et de la schizophrénie, nous sommes susceptibles d’arriver au bon diagnostic tôt au cours de la maladie. Pour le trouble bipolaire, le diagnostic précoce nécessite une attention à la fois aux caractéristiques spécifiques de la dépression et aux preuves de symptomatologie maniaque ou hypomanique actuelle ou passée.

Le Dr Bowden est professeur à Nancy U. Karren et président du département de psychiatrie du Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78229-3900 (e-mail,).

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