Chirurgie des dermolipomes avec lambeaux conjonctivaux rotatifs

Discussion

Les dermolipomes sont des tumeurs solides bénignes constituées de tissu adipeux et de tissu conjonctif collagène recouvert d’épithélium conjonctival (Shields & Shields 2007). Des unités pilosébacées sont souvent présentes, et les poils fins peuvent causer une sensation persistante de corps étranger comme préoccupation majeure chez un petit groupe de patients. La majorité des patients, cependant, subissent une intervention chirurgicale des dermolipomes pour des raisons esthétiques telles qu’un renflement et une déformation latérale canthale associée. L’ablation de ces tumeurs bénignes serait considérée comme simple. Malgré les attentes élevées des patients, la résection des dermolipomes a été associée à des complications oculaires majeures telles que la kératoconjonctivite sicca, la blépharoptose et le strabisme (Beard, 1990).

La kératoconjonctivite sicca peut se développer à la suite d’une résection de dermolipome (Beard, 1990; McNab et al. 1990; Fry & Leone 1994). La glande lacrymale est proche du dermolipome, et les conduits sécrétoires lacrymaux du fornix supérieur peuvent être endommagés lors de l’excision tumorale (Beard, 1990). Pour éviter cette complication, il est important d’identifier les orifices de ces conduits afin de ne pas les blesser. Si une kératoconjonctivite iatrogène sicca se développe, l’utilisation de larmes artificielles et d’un bouchon ponctuel peut être utile.

Une blépharoptose a également été rapportée à la suite d’une résection de dermolipome (Vastine et al. 1982; McNab et coll. 1990; Fry & Leone 1994). Ses mécanismes possibles comprennent une lésion chirurgicale du levateur et du muscle ou symblépharon de Müller et une cicatrice fornicéale supérieure (Paris & Beard 1973; Beard 1990). De plus, un cas de ptose neurogène putative résultant d’une lésion du nerf moteur oculaire au muscle levant lors de l’ablation d’un dermolipome a été signalé (Liu & Bachynski 1992). La blépharoptose d’origine mécanique pourrait répondre à l’excision du tissu cicatriciel dans le fornix, mais elle pourrait entraîner une formation plus importante de cicatrices avec une récidive ultérieure du ptosis (Beard, 1990).

Une autre complication de la résection du dermolipome est le strabisme. Cela est généralement dû à des changements cicatriciels de la conjonctive ou à des dommages directs au muscle droit latéral (Beard, 1990; Fry & Leone, 1994). Comme la partie la plus profonde du dermolipome est proche du muscle droit latéral, l’excision de l’étendue postérieure de la tumeur peut entraîner une lésion et une exposition involontaires des muscles droits. Une large excision de la conjonctive sus-jacente augmente également le risque de cicatrisation et de formation de symblépharons entraînant une restriction du mouvement extraoculaire. La diplopie qui en résulte est difficile à traiter même avec une chirurgie du strabisme (Beard 1990).

Avec la possibilité de développer des complications graves comme mentionné précédemment, il y a eu une tendance à observer des dermolipomes sans chirurgie à moins qu’ils n’atteignent une très grande taille. Même lorsque la résection chirurgicale est envisagée, l’ablation partielle de la partie symptomatique antérieure de la tumeur a été sollicitée (Beard, 1990; McNab et al. 1990; Fry & Leone 1994). De plus, l’importance d’exciser seulement une petite partie de la conjonctive et de la fermer sans tension a été préconisée pour éviter le développement de symblepharon (Beard, 1990; Fry & Leone, 1994). Bien que la résection partielle de la tumeur avec préservation de la conjonctive doive être respectée, ce conservatisme présente de nombreuses limites. Premièrement, les dermolipomes fusionnent souvent imperceptiblement avec la conjonctive sus-jacente sur une large zone et il est difficile de disséquer entre le dermolipome et la conjonctive. Par conséquent, la préservation d’une conjonctive adéquate pour réaliser la fermeture primaire sans tension peut être techniquement exigeante, voire impossible dans certains cas. Deuxièmement, il est difficile d’enlever une partie adéquate du dermolipome avec seulement une résection conjonctivale minimale. Cela peut entraîner des restes visibles ou une réapparition de la masse. Enfin, l’épithélium sus-jacent, même s’il est disséqué de la masse sous-jacente, est d’apparence très différente de la conjonctive normale. Il est plus épais et plus blanc, souvent avec des unités de kératinisation ou pilosébacées à sa surface (Beard, 1990). Pour obtenir le résultat esthétique idéal, il serait donc recommandé d’enlever l’épithélium sus-jacent épaissi ainsi qu’une partie adéquate de la tumeur antérieure au bord orbital. La résection étendue peut provoquer des anomalies conjonctivales qui augmentent le risque de développer un symblépharon et des cicatrices, pour lesquelles une reconstruction conjonctivale doit être effectuée.

Le substitut conjonctival idéal doit avoir une matrice mince, stable et élastique, bien tolérée et ayant le même aspect cosmétique que la conjonctive. Les sources de reconstruction conjonctivale comprennent la conjonctive autologue, la muqueuse buccale, la muqueuse nasale turbinée et la membrane amniotique (Vastine et al. 1982; Shore et coll. 1992; Kuckelkorn et coll. 1996; Barabino et coll. 2003; Henderson & Collin 2008). Les greffes de muqueuse buccale ou nasale ont été largement utilisées pour la reconstruction du fornix (Shore et al. 1992; Kuckelkorn et coll. 1996; Henderson & Collin 2008). Cependant, ils peuvent avoir une différence significative dans le volume, la couleur et la texture du tissu lorsqu’ils sont utilisés dans une reconstruction conjonctivale bulbaire. La récolte des tissus peut être complexe et associée à la morbidité du site donneur. De plus, fournir trop de mucine par les glandes mucines sous-épithéliales (les deux) et les cellules caliciformes (muqueuse nasale) peut causer une gêne dans les yeux greffés (Shore et al. 1992; Kuckelkorn et coll. 1996; Henderson & Collin 2008). La membrane amniotique a été utilisée pour la reconstruction conjonctivale et a entraîné une bonne cosmèse (Barabino et al. 2003; Henderson & Collin 2008). Cependant, c’est le tissu hétérologue qui nécessite une préparation et un stockage. De plus, une contraction rapide peut se produire sans une conjonctive saine suffisante pour repeupler le greffon et une lacrimation suffisante pour maintenir le greffon humide (Barabino et al. 2003; Henderson & Collin 2008).

Cette étude montre l’efficacité et l’innocuité des lambeaux conjonctivaux rotatifs pour couvrir les défauts conjonctivaux après l’élimination du dermolipome. Cette technique a été utilisée avec succès pour l’excision du ptérygion (Tomas 1992; McCoombes et al. 1994). Il est facile à réaliser avec peu ou pas de complications en dehors de complications mineures telles que la formation de kystes et la rétraction des volets (McCoombes et al. 1994; Lei 1996). Comparé à une greffe conjonctivale libre de l’œil opposé, un lambeau conjonctival pédonculé est plus facile à façonner et montre moins de contraction. Avec des lambeaux conjonctivaux rotatifs, nous avons pu effectuer une résection tumorale suffisante avec une tension minimale sur la conjonctive, aucune récidive tumorale et une cosmèse satisfaisante. Il n’y avait pas de complications graves dans nos cas. Nous avons utilisé la conjonctive supérieure pour les volets rotatifs dans la plupart des cas, tandis que certains auteurs préfèrent la conjonctive inférieure pour préserver la conjonctive supérieure pour une future chirurgie de filtration du glaucome (Broadway et al. 1998).

Les recommandations suivantes sont des recommandations dans le traitement des dermolipomes pour améliorer les résultats chirurgicaux: (i) une isolation soigneuse des structures environnantes, y compris la glande lacrymale, le complexe musculaire de levateur et de Müller, et le muscle droit latéral doit être effectuée pour éviter les complications; (ii) l’élimination réussie des petits dermolipomes peut être réalisée avec une résection minimale de la conjonctive sus-jacente et de la fermeture conjonctivale primaire sans utiliser de lambeau; (iii) pour les grands dermolipomes avec une adhérence étendue et significative à la conjonctive, l’ablation d’une partie adéquate de la tumeur et de l’épithélium sus-jacent épaissi et la reconstruction ultérieure avec un lambeau conjonctival rotatif peuvent améliorer les résultats cosmétiques par rapport aux méthodes conventionnelles; (iv) La fermeture du lambeau conjonctival devrait inclure des passes de sclérotique pour créer un fornix conjonctival latéral profond et lisse et empêcher la formation de symblépharones et la réapparition de tumeurs.

En conclusion, cette étude rapporte un bon résultat cosmétique et aucune complication grave sur l’élimination des dermolipomes et la reconstruction ultérieure avec des lambeaux conjonctivaux rotatifs. Cette procédure semble être utile dans les cas de dermolipomes de grande taille et de larges zones de conjonctive adhérente.

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