Estrategias para Reducir el Diagnóstico Erróneo de la Depresión Bipolar

A partir de este número, Servicios Psiquiátricos inicia una serie mensual de artículos informales de expertos en el estudio de los trastornos depresivos. Como editor de esta serie, he solicitado artículos con el objetivo de transmitir información basada en la investigación a los lectores de la revista en términos que puedan aplicar en su trabajo diario con pacientes. Algunos lectores de la revista tienen la experiencia para preparar futuros artículos de la serie. Si tiene una perspectiva que puede ser única, póngase en contacto conmigo y responderé rápidamente a su idea.

Mi objetivo es tomar bits manejables de datos y resumirlos en términos clínicamente relevantes. Los artículos cubrirán depresión mayor, depresión bipolar, manía y distimia. El trastorno bipolar recibirá una atención sustancial. Este enfoque en particular se deriva de un fuerte aumento en la última década en la investigación sobre la depresión bipolar y el trastorno bipolar en general y la evidencia de que la prevalencia de la depresión mayor y el trastorno bipolar son relativamente similares (1,2).

La serie comienza con una revisión de la evidencia de que algunos pacientes diagnosticados inicialmente con trastorno depresivo mayor, esquizofrenia o trastornos de ansiedad tienen enfermedades que reflejan fundamentalmente la fisiopatología del trastorno bipolar.

Complejidades en el diagnóstico de la depresión bipolar

El diagnóstico de la depresión bipolar no siempre es difícil. En una evaluación de un paciente que ha tenido un episodio maníaco inequívoco, el diagnóstico es relativamente simple. Sin embargo, varios factores se combinan para complicar el diagnóstico en una gran proporción de pacientes. Cuanto más joven es la edad de inicio—el trastorno bipolar comienza en la infancia o en la adultez temprana en la mayoría de los pacientes, más probabilidades hay de que el primer episodio o dos sean depresión. Debido a que el DSM-IV requiere un episodio maníaco o hipomaníaco para hacer un diagnóstico de trastorno bipolar, a muchos pacientes se les diagnostica y trata inicialmente como que tienen depresión mayor.

Las consecuencias de tal diagnóstico erróneo pueden ser graves. El tratamiento del trastorno bipolar con antidepresivos solos no es eficaz. Con un diagnóstico erróneo, no solo se retrasa el tratamiento eficaz con estabilizadores del estado de ánimo y asesoramiento apropiado específico para el trastorno bipolar, sino que también cuando se inicia dicho tratamiento para pacientes que han tenido varios episodios de enfermedad, puede ser menos efectivo (3). Evidencia reciente de un estudio doble ciego controlado con placebo indica que los pacientes que tuvieron tres o más episodios depresivos tuvieron menos probabilidades de responder al litio en el tratamiento de la manía (4).

La notificación insuficiente de episodios hipomaníacos o maníacos que definen la enfermedad plantea dificultades adicionales. En el entorno estructurado de un hospital u oficina profesional, el comportamiento de un paciente puede estar más organizado que durante el curso de las actividades habituales del paciente. Los requisitos de duración para un episodio maníaco o hipomaníaco en los criterios de DSM-IV son más largos que la duración real de tales síntomas sindrómicos en muchos pacientes. Además, el curso de la enfermedad no se considera en los criterios del DSM-IV.

Diagnóstico inicial como depresión mayor

Ghaemi y asociados (5) informaron recientemente que el 40 por ciento de un grupo de pacientes con trastorno bipolar había recibido previamente un diagnóstico incorrecto de depresión mayor. Un estudio francés aplicó criterios de DSM-IV a 250 pacientes con episodios depresivos mayores (6). Cuando se utilizaron los criterios, se identificó al 72 por ciento de los pacientes con trastorno depresivo mayor y al 28 por ciento con trastorno bipolar. Una segunda evaluación diagnóstica de los mismos pacientes utilizando entrevistas estructuradas sistemáticas para evaluar cuidadosamente la evidencia de trastorno bipolar y criterios más estrictos para la depresión unipolar, encontró que solo el 45 por ciento cumplía con los criterios para la depresión unipolar, mientras que el 55 por ciento cumplía con los criterios para el trastorno bipolar (6).

El Estudio Clínico Colaborativo de Depresión del Instituto Nacional de Salud Mental realizó un seguimiento de 559 pacientes diagnosticados inicialmente con depresión mayor durante un período de 11 años (7). A pesar de la aplicación cuidadosa de los criterios de diagnóstico de investigación en la evaluación inicial, el 3,9 por ciento se encontró posteriormente que había desarrollado trastorno bipolar I y el 8,6 por ciento que había desarrollado trastorno bipolar II. Lewinsohn y sus colegas (8) realizaron un estudio epidemiológico de jóvenes en Oregón. La tasa de trastorno bipolar I y II fue de 5.7 por ciento cuando se aplicaron criterios sintomáticos y se eliminaron los criterios de duración; un 1 por ciento adicional cumplió con los criterios sintomáticos y de duración. Estos jóvenes bipolares tenían más de diez veces más probabilidades de haber tenido un episodio de humor inicial de depresión que de manía.

Una encuesta de miembros de la Asociación Nacional Depresiva y Maníaco-Depresiva también encontró que los síntomas depresivos fueron el síntoma inicial más frecuente de la enfermedad; tales síntomas contribuyeron al diagnóstico erróneo inicial como depresión unipolar para el 33 por ciento de los encuestados (9). Cada estudio sistemático de este tema encuentra resultados similares, independientemente de la metodología. Una gran proporción de pacientes con trastornos bipolares fundamentales reciben un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Es útil observar los factores que contribuyen a este problema.

Los criterios de DSM-IV

Los criterios de DSM-IV asumen la misma fenomenología para la depresión mayor y la depresión bipolar. La duración mínima de cuatro días requerida por los criterios del DSM-IV para los síntomas hipomaníacos supera la duración media real de la hipomanía (10). Estos factores pueden hacer que sea difícil para los médicos hacer un diagnóstico de trastorno bipolar, incluso cuando la evidencia los inclina. Sin embargo, las diferencias significativas en la expresión de los síntomas y el curso de la enfermedad entre la depresión mayor y la depresión bipolar pueden ayudar a reconocer antes el trastorno bipolar, lo que permite un tratamiento más seguro y eficaz. La edad temprana de inicio, una alta frecuencia de episodios depresivos y una mayor proporción de tiempo enfermo son sugestivos de trastorno bipolar en lugar de depresión mayor. Un inicio relativamente agudo o disminución de los síntomas también caracteriza a la depresión bipolar más que a la depresión unipolar (11).

Diferencias sintomáticas

En comparación con la depresión unipolar, la depresión bipolar se asocia con más labilidad del estado de ánimo durante el episodio (12), más retraso motor (13) y mayor tiempo de sueño (14,15), mientras que la depresión mayor a menudo va acompañada de insomnio. Además, la pérdida de peso (16) y la agitación (17,18) ocurren menos que con la depresión unipolar. Debido a la superposición de síntomas en las dos afecciones, ninguna constelación única o específica de estas presentaciones sintomáticas permite un diagnóstico inequívoco de depresión unipolar o bipolar.

Diferencias psicométricas

Los estudios psicométricos complementan la evidencia de estudios sintomáticos sobre las diferencias entre pacientes con depresión unipolar y bipolar (19). Los pacientes con depresión bipolar y maníacos bipolares tuvieron puntuaciones mucho más altas que los pacientes con depresión unipolar en extraversión, búsqueda de novedades y menos juicios de valor. Los resultados indican que algunos de los comportamientos clave que diferencian a los pacientes con depresión bipolar de los pacientes con depresión unipolar son características duraderas del trastorno bipolar y aparecen en todas las fases de la enfermedad.

Se pueden utilizar otras características además del curso de la enfermedad y los síntomas para mejorar la precisión del diagnóstico. La depresión, y de hecho todos los episodios de humor, en el período posparto tienen más probabilidades de reflejar un trastorno bipolar subyacente (20,21). La depresión que ocurre en una base estacional es más probable que esté dentro del espectro bipolar. Los antecedentes familiares de relativamente muchos miembros con trastornos del estado de ánimo se asocian con el trastorno bipolar (22).

Trastorno bipolar II

El trastorno bipolar II plantea un problema particular en la caracterización diagnóstica. Los criterios del DSM-IV para la hipomanía son excesivamente restrictivos, requieren el cuadro sintomático completo de la manía y una duración de al menos cuatro días. Sin embargo, la duración modal de un estado hipomaníaco es de uno a tres días (23). Además, muchas personas con trastornos bipolares II que buscan tratamiento mientras están deprimidas no recuerdan episodios hipomaníacos o ven episodios hipomaníacos pasados como dentro del rango de función normal, incluso deseada. La consecuencia de estos factores de interacción es que muchos pacientes con trastorno bipolar II o formas leves similares de trastorno bipolar se ven temporal o permanentemente con depresión unipolar.

Mejora de la diferenciación diagnóstica

Los médicos pueden mejorar su precisión en el diagnóstico del trastorno bipolar II preguntando a los pacientes si han notado síntomas hipomaníacos inmediatamente antes o después de un período de depresión. Además, preguntar al paciente si amigos o familiares han notado o comentado síntomas dentro del espectro maníaco puede ser útil; la negación de tales síntomas por parte del paciente no necesariamente representa una falta de voluntad para reconocerlos, pero es probable que refleje una incapacidad para percibir comportamientos relacionados con la enfermedad. Preguntar al paciente sobre la labilidad del estado de ánimo momento a momento también puede ayudar a descubrir el trastorno bipolar subyacente.

Sin embargo, cuestionar al paciente tiene un valor limitado para investigar algunos aspectos centrales del trastorno bipolar. La impulsividad es menos sensible a la indagación que a la observación del comportamiento real en un entorno ordinario, sin el contexto estructurante de una oficina o unidad hospitalaria. Por estas razones, se recomienda hablar con un familiar cercano. La participación de un miembro de la familia es útil tanto durante la evaluación inicial como durante el tratamiento continuo, aunque tal participación puede ser menos importante en la última fase si el paciente desarrolla una mejor autoconciencia de los síntomas y la función relacionada.

Algunos pacientes con trastorno bipolar II tienen excursiones maníacas aún más leves que las descritas anteriormente. Estas personas generalmente tienen temperamentos hipertímicos, evidenciados por la alta energía, la notable capacidad para el trabajo productivo, la impaciencia y la tendencia a molestarse fácilmente. Poseer estas características no calificaría a una persona para un diagnóstico de trastorno bipolar II o de ciclotimia, pero las características parecen estar asociadas con una forma de trastorno del estado de ánimo de espectro bipolar (24).

Si algunas de estas características asociadas, como el inicio temprano de la enfermedad y los antecedentes familiares de depresión, están presentes, pero no se puede documentar ningún episodio hipomaníaco, el médico tiene un dilema. Por lo general, le cuento al paciente sobre la evidencia que respalda un diagnóstico de depresión bipolar e indico la razón para comenzar el tratamiento con un antidepresivo estándar en comparación con la razón para el uso inicial de un estabilizador del estado de ánimo o lamotrigina. También discuto con el paciente y el familiar qué signos buscar como evidencia de trastorno bipolar en el curso del tratamiento.

El grupo de trabajo sobre trastornos bipolares de la Asociación Americana de Psiquiatría ha comenzado el proceso de revisión que conducirá a la próxima revisión de DSM. Es probable que varias de las limitaciones del DSM-IV con respecto al trastorno bipolar se modifiquen, sobre la base de la evidencia, en el DSM-V. Sin embargo, el grupo de trabajo para el DSM-IV reconoció las limitaciones del enfoque estrictamente categórico adoptado y recordó específicamente a los usuarios el manual para usar el juicio clínico: «Los criterios diagnósticos específicos incluidos en el DSM-IV están destinados a servir como pautas para ser informados por el juicio clínico y no están destinados a ser utilizados en un libro de cocina. Por ejemplo, el ejercicio del juicio clínico puede justificar dar un determinado diagnóstico a un individuo, aunque la presentación clínica no cumpla con todos los criterios para el diagnóstico, siempre y cuando los síntomas presentes sean persistentes y graves» (25).

Si el episodio depresivo de un paciente se trata con antidepresivos y el paciente desarrolla posteriormente labilidad del estado de ánimo, fenómenos cíclicos, hipomanía o manía, los criterios del DSM-IV requieren un diagnóstico de episodio maníaco secundario a una afección médica general, un diagnóstico que no está dentro del espectro del trastorno bipolar. Sin embargo, la evidencia es concluyente de que tales estados son indicativos de condiciones de espectro bipolar (26,27). El problema aquí es menos con el médico que con el paciente. Casi todos los psiquiatras que recetan antidepresivos han visto casos inequívocos de aumento de la labilidad del estado de ánimo, ciclismo y manía franca con todos los antidepresivos aprobados actualmente. Sin embargo, puede ser difícil persuadir a muchos pacientes de que su curso de tratamiento será mejor con la adición de un estabilizador del estado de ánimo cuando la nomenclatura diagnóstica oficial argumenta en contra de una designación bipolar.

Algunas autoridades han expresado su preocupación por ampliar el concepto de trastorno bipolar hasta el punto de que se pierde la especificidad tan importante para comprender la genética, la fisiopatología, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (28). Estoy de acuerdo en general con estas preocupaciones. Sin embargo, la evidencia resumida aquí proviene casi estrictamente de estudios de pacientes evaluados en entrevistas de investigación estructuradas y se basa en el uso de criterios diagnósticos rigurosos. Es importante tener en cuenta que el trastorno bipolar II está asociado con deterioro funcional y secuelas de enfermedad tan grandes como el trastorno bipolar I (29). Investigaciones recientes sobre el tratamiento del trastorno bipolar II, que se caracteriza por una sintomatología depresiva completa, sugieren que puede tener un curso naturalista más insatisfactorio que el trastorno bipolar I (30).

Consecuencias del diagnóstico erróneo

La depresión no es el único trastorno que se diagnostica erróneamente en pacientes con trastorno bipolar fundamental, pero ocupa un lugar especialmente importante entre las entidades frecuentemente diagnosticadas erróneamente debido a las consecuencias del diagnóstico erróneo. El tratamiento estándar para la depresión mayor es un medicamento antidepresivo. Solo se dispone de escasos datos de estudios controlados sobre el uso de antidepresivos en el tratamiento de la depresión bipolar. Sin embargo, todos parecen apoyar una asociación entre los antidepresivos y un riesgo elevado de hipomanía, manía y ciclismo. Este riesgo se ve agravado por la práctica estándar, respaldada por la investigación, de continuar con los antidepresivos durante un año o más después de la recuperación de un episodio depresivo mayor. La mayor duración del tratamiento aumenta el riesgo de ciclo en pacientes fundamentalmente bipolares.

Algunos aspectos de la hipomanía o el ciclismo inducidos por antidepresivos pueden ser mal interpretados fácilmente por el paciente, o incluso por un psiquiatra astuto, como un empeoramiento de la depresión. Una respuesta lógica sería aumentar la dosis del antidepresivo, lo que aumenta el riesgo de desestabilización del estado de ánimo.

Como resultado de una mejor comprensión de los riesgos que plantean los antidepresivos, las autoridades recomiendan períodos de tratamiento más cortos para los episodios depresivos bipolares sin complicaciones (31). Sin embargo, cuando el trastorno bipolar no se reconoce, el médico no tiene impetusetu para interrumpir la medicación después de una intervención relativamente breve.

Además, hay pruebas de que los pacientes que han tenido de tres a ocho episodios de enfermedad a lo largo de su vida tienen muchas menos probabilidades de beneficiarse del litio, ya sea para el tratamiento de la manía aguda o en profilaxis (3,32). La falta de respuesta sugiere la posibilidad de que los medicamentos usados inapropiadamente para tratar estados depresivos en personas con trastorno bipolar puedan estar alterando los sistemas neuronales hacia un estado permanentemente refractario al litio. En un estudio publicado que comparaba litio y divalproex, los pacientes tratados con divalproex tuvieron respuestas equivalentes independientemente del número de episodios a lo largo de la vida (3). Puede haber otras explicaciones para la relación entre el número de episodios y la respuesta al litio. Los pacientes que tienen muchos episodios pueden tener una forma de trastorno bipolar que es inherentemente menos sensible al litio.

En resumen, estos hallazgos sobre la depresión bipolar diagnosticada y tratada erróneamente como depresión mayor tienen dos implicaciones clínicas principales. En primer lugar, la atención a los indicadores de fisiopatología bipolar es importante y se puede lograr yendo más allá de los criterios ahistóricos transversales del DSM-IV. En segundo lugar, las limitaciones actuales de nuestro esquema de diagnóstico y recursos significan que muchos pacientes serán tratados con antidepresivos sin el beneficio de los estabilizadores del estado de ánimo. Por lo tanto, es importante que los médicos estén atentos a cualquier indicio de desarrollo de bipolaridad en el curso de la terapia antidepresiva, especialmente entre los pacientes con depresión mayor de primer episodio. Además, se puede informar a los pacientes de tal riesgo, lo que les ayuda a reconocer cualquier efecto adverso del antidepresivo que pueda sugerir bipolaridad.

Por último, se deben considerar los tratamientos de la depresión que no presenten riesgos de desestabilización del trastorno bipolar. La evidencia de ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo apoya la eficacia de un solo medicamento, lamotrigina, para tratar la depresión sin inducir el ciclismo o la manía; los estudios de este medicamento en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo están en curso (33,34,35). Existen otros agentes con supuestos efectos antidepresivos y propiedades estabilizadoras del estado de ánimo, como la risperidona, la olanzapina y los ácidos grasos omega-3, pero solo se ha encontrado evidencia ligera e indirecta de eficacia para cualquier compuesto de este tipo. La psicoterapia también puede ser eficaz; sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio controlado ha demostrado eficacia para pacientes con depresión bipolar (36).

Diagnóstico de trastornos no depresivos

A menudo se hacen otros diagnósticos psiquiátricos para pacientes con trastornos bipolares fundamentales. En algunos casos, el diagnóstico erróneo es una función de la superposición de síntomas; en otros, el paciente puede tener un trastorno psiquiátrico comórbido. En el pasado, el trastorno bipolar a menudo se diagnosticaba erróneamente como esquizofrenia (37). Este problema ha disminuido en los últimos años con el reconocimiento de que la psicosis es común en ambos trastornos en lugar de específica para la esquizofrenia. Además, los criterios del DSM-IV para la esquizofrenia arrojan una mayor fiabilidad y especificidad que los criterios anteriores, mal delimitados.

Los trastornos de ansiedad a menudo ocurren conjuntamente con el trastorno bipolar (38) y, cuando son prominentes, pueden enmascarar la evidencia del trastorno bipolar. La ansiedad es un síntoma intrínseco de los estados maníacos. El trastorno bipolar con inicio en la infancia a menudo se asocia con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos de conducta. La confiabilidad relativamente baja de los criterios para estos últimos diagnósticos, junto con la atípica de los síntomas del trastorno bipolar entre los jóvenes, dificulta el diagnóstico (39). Las personas con trastorno bipolar también tienen tasas altas de trastornos comórbidos por uso de sustancias (40), y el trastorno bipolar de inicio temprano puede ser un factor de riesgo para el trastorno por uso de sustancias (41).

Aunque el trastorno bipolar puede confundirse con cada uno de los grupos de trastornos descritos anteriormente, las consecuencias son generalmente menos ominosas que para el diagnóstico erróneo de la depresión. La mayoría de los tratamientos para los otros trastornos no empeoran el trastorno bipolar, y algunos pueden ayudar a disminuir una parte de los síntomas del trastorno bipolar. De hecho, el tratamiento simultáneo del trastorno bipolar y las afecciones comórbidas es a menudo deseable. Además, las evaluaciones diagnósticas sistemáticas y estructuradas generalmente identificarán evidencia de algunas características del trastorno bipolar, y se puede implementar el tratamiento para ambas afecciones.

Conclusiones

La evidencia que indica el diagnóstico erróneo o el diagnóstico incompleto del trastorno bipolar es ahora extensa y convincente. Es comprensible que gran parte de ella no se incorporara a los criterios del DSM-IV, que ya tienen una década de antigüedad. Sin embargo, gran parte de esta evidencia se puede incorporar en evaluaciones sofisticadas y sensibles de nuestros pacientes que tienen trastornos que comparten algunas características con la depresión bipolar o que pueden co-ocurrir con el trastorno bipolar. Cualquiera de nosotros puede estar equivocado en nuestras evaluaciones de diagnóstico transversales. Sin embargo, si nos esforzamos por reconsiderar los diagnósticos en las áreas superpuestas de depresión bipolar, depresión mayor, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y esquizofrenia, es probable que lleguemos al diagnóstico correcto temprano en el curso de la enfermedad. Para el trastorno bipolar, el diagnóstico temprano requiere atención tanto a las características específicas de la depresión como a la evidencia de sintomatología maníaca o hipomaníaca actual o pasada.

El Dr. Bowden es el profesor Nancy U. Karren y presidente del departamento de psiquiatría del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78229-3900 (correo electrónico, ).

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