Cirugía de dermolipoma con colgajos conjuntivales rotacionales

Discusión

Los dermolipomas son tumores sólidos benignos que consisten en tejido adiposo y tejido conjuntivo colagenoso cubierto de epitelio conjuntival (Shields & Shields 2007). Las unidades pilosebáceas a menudo están presentes, y los pelos finos pueden causar una sensación persistente de cuerpo extraño que sea la mayor preocupación en un pequeño grupo de pacientes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se someten a cirugía de dermolipomas por razones estéticas, como tener una protuberancia y una deformidad cantal lateral asociada. La eliminación de estos tumores benignos se consideraría simple. A pesar de un alto nivel de expectativa de los pacientes, la resección de dermolipomas se ha asociado con complicaciones oculares mayores como queratoconjuntivitis seca, blefaroptosis y estrabismo (Beard 1990).

La queratoconjuntivitis seca puede desarrollarse después de la resección de dermolipoma (Beard 1990; McNab et al. 1990; Rfy & Leone 1994). La glándula lagrimal está cerca del dermolipoma, y los conductos secretores lagrimales en el fórnix superior pueden dañarse durante la escisión del tumor(Beard 1990). Para evitar esta complicación, es importante identificar los orificios de estos conductos para no dañarlos. Si se desarrolla queratoconjuntivitis iatrogénica seca, el uso de lágrimas artificiales y un tapón puntiagudo puede ser útil.

También se ha notificado blefaroptosis después de la resección de dermolipoma (Vastine et al. 1982; McNab et al. 1990; Rfy & Leone 1994). Sus posibles mecanismos incluyen lesión quirúrgica en el elevador y músculo de Müller o simblefaron y cicatriz forniceal superior (París & Barba 1973; Barba 1990). Además, se reportó un caso de ptosis neurogénica putativa resultante de la lesión del nervio motor ocular al músculo elevador durante la eliminación de un dermolipoma (Liu & Bachynski 1992). La blefaroptosis de origen mecánico podría responder a la escisión del tejido cicatricial en el fórnix, pero podría conducir a una mayor formación de cicatrices con recurrencia de ptosis posterior (Beard 1990).

Otra complicación de la resección del dermolipoma es el estrabismo. Esto se debe generalmente a cambios cicatriciales de la conjuntiva o daño directo al músculo recto lateral (Barba 1990; alevines & Leona 1994). Como la parte más profunda del dermolipoma está cerca del músculo recto lateral, la escisión de la extensión posterior del tumor puede provocar una lesión involuntaria y una exposición de los músculos rectos. La escisión amplia de la conjuntiva suprayacente también aumenta el riesgo de cicatrices y formación de simblefaron que causan restricción del movimiento extraocular. La diplopía resultante es difícil de tratar incluso con cirugía de estrabismo (Beard 1990).

Con la posibilidad de desarrollar complicaciones graves como se mencionó anteriormente, ha habido una tendencia a observar dermolipomas sin cirugía a menos que alcancen un tamaño muy grande. Incluso cuando se considera la resección quirúrgica, se ha hecho hincapié en la extirpación parcial de solo la porción sintomática anterior del tumor (Beard 1990; McNab et al. 1990; Rfy & Leone 1994). Además, se ha defendido la importancia de extirpar solo una pequeña porción de la conjuntiva y cerrarla sin tensión para evitar el desarrollo de simblefaron (Beard 1990; Fry & Leone 1994). Aunque se debe respetar la resección parcial del tumor con preservación de la conjuntiva, este conservadurismo tiene muchas limitaciones. En primer lugar, los dermolipomas a menudo se fusionan imperceptiblemente con la conjuntiva superpuesta sobre un área amplia, y es difícil diseccionar entre el dermolipoma y la conjuntiva. Por lo tanto, la preservación de la conjuntiva adecuada para lograr el cierre primario sin tensión puede ser técnicamente exigente o incluso imposible en algunos casos. En segundo lugar, es difícil extirpar una porción adecuada del dermolipoma con solo una resección conjuntival mínima. Esto puede resultar en restos visibles o reaparición de la masa. Por último, el epitelio suprayacente, incluso si se diseca de la masa subyacente, es bastante diferente en apariencia de la conjuntiva normal. Es más grueso y más blanco, a menudo con queratinización o unidades pilosebáceas en su superficie (Beard 1990). Para lograr el resultado cosmético ideal, por lo tanto, se recomendaría la eliminación del epitelio suprayacente engrosado, así como una porción adecuada del tumor anterior al borde orbital. La resección extensa puede causar defectos conjuntivales que aumentan el riesgo de desarrollar simblefaron y cicatrices, para lo cual se debe realizar una reconstrucción conjuntival.

El sustituto conjuntival ideal debe tener una matriz delgada, estable y elástica que sea bien tolerada y tenga el mismo aspecto cosmético que la conjuntiva. Las fuentes de reconstrucción conjuntival incluyen la conjuntiva autóloga, la membrana mucosa oral, la mucosa de los cornetes nasales y la membrana amniótica (Vastine et al. 1982; Shore et al. 1992; Kuckelkorn et al. 1996; Barabino et al. 2003; Henderson & Collin 2008). Los injertos de mucosa oral o nasal se han utilizado ampliamente para la reconstrucción del fórnix(Shore et al. 1992; Kuckelkorn et al. 1996; Henderson & Collin 2008). Sin embargo, pueden tener diferencias significativas en el volumen, el color y la textura del tejido cuando se usan en una reconstrucción conjuntival bulbar. La extracción de tejido puede ser compleja y estar relacionada con la morbilidad del sitio donante. Además, proporcionar demasiada mucina por las glándulas de mucina subepiteliales (ambas) y las células cálices (mucosa nasal) puede causar molestias en los ojos injertados (Shore et al. 1992; Kuckelkorn et al. 1996; Henderson & Collin 2008). La membrana amniótica se ha utilizado para la reconstrucción conjuntival y ha dado lugar a una buena cosmesis (Barabino et al. 2003; Henderson & Collin 2008). Sin embargo, es el tejido heterólogo el que requiere preparación y almacenamiento. Además, la contracción rápida puede ocurrir sin una conjuntiva sana adecuada para repoblar el injerto y sin suficiente lagrimeo para mantener el injerto húmedo (Barabino et al. 2003; Henderson & Collin 2008).

Este estudio muestra la eficacia y seguridad de los colgajos conjuntivales rotacionales para cubrir defectos conjuntivales después de la extirpación del dermolipoma. Esta técnica se ha utilizado con éxito para la escisión del pterigión (Tomas 1992; McCoombes et al. 1994). Es fácil de realizar con mínimas o nulas complicaciones, aparte de las menores, como la formación de quistes y la retracción del colgajo (McCoombes et al. 1994; Lei 1996). En comparación con un injerto conjuntival libre del ojo opuesto, un colgajo conjuntival pedunculado es más fácil de modelar y muestra menos contracción. Con colgajos conjuntivales rotacionales, pudimos realizar una resección tumoral suficiente con una tensión mínima en la conjuntiva, sin recurrencia tumoral y una cosmesis satisfactoria. No hubo complicaciones graves en nuestros casos. Utilizamos la conjuntiva superior para colgajos rotacionales en la mayoría de los casos, mientras que algunos autores prefieren la conjuntiva inferior para preservar la conjuntiva superior para futuras cirugías de filtración de glaucoma (Broadway et al. 1998).

Las siguientes son recomendaciones en el tratamiento de los dermolipomas para mejorar los resultados quirúrgicos: (i) se debe realizar un aislamiento cuidadoso de las estructuras circundantes, incluida la glándula lagrimal, el elevador y el complejo muscular de Müller, y el músculo recto lateral para evitar complicaciones; (ii) la extirpación exitosa de los dermolipomas pequeños se puede lograr con una resección mínima de la conjuntiva suprayacente y el cierre de la conjuntiva primaria sin usar un colgajo; (iii) para los dermolipomas grandes con una adherencia extensa y significativa a la conjuntiva, la extirpación de una porción adecuada del tumor y el epitelio suprayacente engrosado y la reconstrucción posterior con un colgajo conjuntival rotacional pueden mejorar los resultados cosméticos en comparación con los métodos convencionales; iv) El cierre del colgajo conjuntival debe incluir pases de esclerótica para crear un fórnix conjuntival lateral liso y profundo y prevenir la formación de simblefaron y la reaparición del tumor.

En conclusión, este estudio reporta un buen resultado cosmético y sin complicaciones graves en la extirpación de dermolipomas y posterior reconstrucción con colgajos conjuntivales rotacionales. Este procedimiento parece ser útil en casos de dermolipomas grandes y áreas amplias de conjuntiva adherente.

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