Zusammenfassung

Die Veröffentlichung dieser wissenschaftlichen Arbeiten war dank einer redaktionellen Zusammenarbeit zwischen Medwave und dem Pädiatrischen Dienst des Klinischen Krankenhauses San Borja Arriarán möglich.
Wissenschaftliche Ausgabe: Dr. Luis Delpiano.

Präsentation

Schluckstörungen können in verschiedenen Lebensphasen auftreten, obwohl sie in den extremen Stadien häufiger auftreten: Frühgeborene, Neugeborene und ältere Menschen. Die Entwicklung kann akut sein, wie bei Enzephalitis, EKT oder Schlaganfall, oder progressiv, wie bei Patienten mit neurologischen Schäden. Bei dieser Art von Störung ist es wichtig, zwei Konzepte zu unterscheiden, Fütterung und Schlucken.
Fütterung ist die Ablagerung von Nahrung im Mund, mit Manipulation von ihnen in der Mundhöhle, vor dem Beginn des Schluckens; es umfasst das Kauen und die orale Phase des Schluckens, wenn der Bolus mit der Zunge nach hinten gedrückt und vorgeschoben wird; es beinhaltet Zungenbewegung und Kauen, bis die Schluckphase beginnt.
Das Schlucken ist ein komplexerer Vorgang, der die Ablagerung von Nahrungsmitteln im Mund und die oralen und pharyngealen Schluckphasen umfasst, bis der Nahrungsbolus durch den krikopharyngealen Übergang in die Speiseröhre gelangt.
Innerhalb der anatomischen Strukturen, die an den Mechanismen des Saugens und Schluckens beteiligt sind, sind die wichtigsten vier und stark geschuppt. Die erste davon ist die Mundhöhle, die aus der Vorderwand besteht, die von den Lippen und Zähnen gebildet wird (24 vorübergehend und 32 endgültig); die posterosuperiore Wand, die in ihren zwei vorderen Dritteln vom harten Gaumen und in ihrem hinteren Drittel von der Uvula und dem weichen Gaumen gebildet wird, die wiederum von fünf Muskeln gebildet werden. Der Mundboden besteht aus der Zunge und den Mylohyoidmuskeln und die hintere Wand kommuniziert mit dem Pharynx (siehe Abbildung 1).
Der Pharynx ist ein membranöser Muskeltubulus, der oberhalb der Schädelbasis eingeführt wird und den sechsten Halswirbel in Höhe der Unterkante des Ringknorpels erreicht. Es hat drei Teile: obere oder Rhinopharinx, die Oropharinx und der Pharynx selbst. Es hängt mit anatomischen Strukturen wie den Polypen und der Mündung der Eustachischen Röhre zusammen. In der Oropharynx gibt es einen wichtigen Bereich, weil in ihm Nahrung abgelagert werden kann, wenn es Schluckstörungen gibt, das ist die sogenannte Vallecula, Raum zwischen der Zunge und dem Rand der Epiglottis. Unten enden die pharyngoepiglotischen Falten in der Oropharinx.
Der Kehlkopf befindet sich in Höhe von C4 und C5; Seine Vorderwand wird von der Epiglottis, den ariepiglottischen Falten und den interaritenoiden Fissuren gebildet. Abbildung 5 zeigt nur die Epiglottis, da es sich um einen sagittalen Schnitt handelt. Die Speiseröhre erstreckt sich von C7 bis T10 auf Höhe ihres Mundes im Magen.
In einer anterioren Ansicht des Mundes werden mehrere Strukturen beobachtet, aber zwei Räume sind bei Schluckstörungen wichtig: der Raum zwischen der Zahnalveole und den Lippenmuskeln, der vordere Sulcus und der laterale Sulcus. Wenn der Mechanismus zum Schließen der Lippen nicht wirksam ist, sammelt sich in diesen Bereichen Nahrung an (Abbildung 1).

Abbildung 1. Anatomische Strukturen, die am Saug- und Schluckvorgang beteiligt sind. Mundhöhle.

Eine weitere wichtige anatomische Stelle sind die pyriformen Nebenhöhlen, die in Feld A in Abbildung 2 zu sehen sind und dem Raum entsprechen, der von den Fasern des unteren Konstriktormuskels des Pharynx und des Schildknorpels gebildet wird, durch die Nahrung gelangt. In der Innenansicht des Pharynx sehen sie aus wie Fossiten, die sich unter den pharyngoepiglottischen Falten befinden, eine auf jeder Seite, die innen durch den Ringknorpel und außen durch den Schildknorpel begrenzt sind. Der untere Teil wird vom M. cricopharyngeus begrenzt.
Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass der Pharynx eine äußere Schicht und eine innere Schicht hat, die beide von der Muskulatur gebildet werden; die äußere Schicht besteht aus den Konstriktoren des Pharynx; der obere hat eine viereckige Form und setzt sich mit dem Buccinatormuskel nach vorne fort; Der mittlere Konstriktor hat eine „V“ -Form mit einem inneren Scheitelpunkt; und der untere Konstriktor, der uns interessiert, hat eine dreieckige Form mit einem vorderen Scheitelpunkt und ist der festere, der stärkste. Der untere Teil dieses Muskels wird als Krikopharyngealmuskel bezeichnet, der eine Verstärkung der unteren Fasern des unteren Konstriktors darstellt (siehe Abbildung 2, B). In diesem Bereich bleibt dieser Muskel in den frühen Stadien des Schluckens kontrahiert, um zu verhindern, dass Luft in die Speiseröhre gelangt, und um den Reflux der pharyngealen Speiseröhre zu verhindern. Wenn andererseits der Schluckmechanismus bereits ausgelöst wurde und der Bolus in die Speiseröhre gelangt, sollten Sie sich entspannen, damit der Vorgang fortgesetzt werden kann.

Abbildung 2. A: Pyriforme Nebenhöhlen. B: Krikopharyngealer Muskel.

Ein weiterer wichtiger Abschnitt ist der innere Teil des Kehlkopfes, der in Abbildung 3 dargestellt ist; Es gibt drei Töpfchen, die auf dieser Ebene gebildet werden und das Eindringen von Nahrung in die Luft verhindern: die Epiglottis, die in dieser Ansicht nicht zu sehen ist, weil sie nach oben zeigt; die Stimmbänder, wahr und falsch; und schließlich die Falten ariepiglóticos, die, wenn sie geschlossen sind, eine Dichtung bilden, die Aspiration verhindert.

Abbildung 3. Intrinsischer Kehlkopf.

Schluckphysiologie

Die orale Vorbereitungsphase entspricht dem gesamten Umgang mit Lebensmitteln im Mund. Diese Phase und die Bewegungsmuster des Bolus hängen von der Konsistenz des Materials, der Bolusmenge und den Eigenschaften jedes Einzelnen beim Essen ab. Vor dem Schlucken ist der Nahrungsbolus gut kohäsiv und wird zwischen der Zunge und dem harten Gaumen platziert, bevor er in Richtung Pharynx bewegt wird; die Zähne nehmen ebenfalls teil. Es ist ein zyklischer Prozess, bei dem die Zähne das Essen mahlen, es zur Zunge schicken und die Zunge es wiederum zum Kiefer zurückbringt, um den Prozess des Kauens und Homogenisierens des Essens mit Speichel fortzusetzen. Es ist wichtig, die Spannung und Kontraktion der Mundmuskulatur, so dass diese Rillen geschlossen sind und verhindern, dass die Reste der Nahrung in diesen Bereichen bleiben. Kehlkopf und Rachen ruhen, die Atemwege sind offen und die Nasenatmung setzt sich fort, bis das freiwillige Schlucken beginnt.
Die orale Phase ist freiwillig; In ihr wird der Bolus in Richtung Pharynx getrieben und beginnt, wenn die Zunge den Bolus mobilisiert; Die Bewegung erfolgt in anteroposteriorer Richtung, wobei der Bolus in Richtung Pharynx getrieben wird. In dem Moment, in dem der Bolus den vorderen Schlund passiert, endet die orale Schluckphase und der Schluckreflex wird ausgelöst, der unwillkürlich ist und in Sekunden auftritt.
Die pharyngeale Phase ist der Schluckreflex selbst, der ausgelöst wird, wenn der Nahrungsbolus den vorderen Schlund passiert und erst am Ende des Prozesses unterbrochen wird. Es hat zwei Komponenten, einen sensorischen Teil und einen motorischen Teil; Der sensorische Teil wandert durch die Glossopharyngeal-, Vagus- und Spinalnerven (I, X und XI) zum Schluckzentrum, das sich im retikulären Teil des Hirnstamms befindet, während der motorische Teil durch den Glossopharyngeal- und Vagusnerv (IX und X) wandert. Beim Menschen erfolgt das Schlucken nur mit Nahrung und Speichel und es muss freiwillig begonnen werden.
Es gibt Sicherheitsmechanismen, die verhindern, dass Lebensmittel in die Atemwege gesaugt werden:

  • Einer von ihnen ist das Anheben und Zurückziehen des Schleiers, das bildet eine Dichtung und verhindert den Eintritt des Materials in die Nasenlöcher;
  • auf der anderen Seite, initiiert Peristaltik Kehle, um den Bolus, um den Schlund (vorherigen Bogen) passieren und treiben sie in Richtung des Rachens, der Schließmuskel cricofaríngeo, durch die Wirkung der Muskeln constrictor pharyngeal.
  • Ein weiterer Mechanismus ist das Anheben und Schließen des Kehlkopfes in drei Ebenen von Schließmuskeln: epiglottis und ariepiglottische Falten, falsche Stimmbänder und echte Schnüre, um den Durchgang von Material in die Atemwege zu verhindern.
  • Schließlich ermöglicht die Entspannung des krikopharyngealen Schließmuskels den Durchgang des Bolus vom Pharynx in die Speiseröhre.

Die Ösophagusphase entspricht dem peristaltischen Vorschub des Bolus durch die Speiseröhre während seiner gesamten Reise. Es ist die längste Phase; Es dauert zwischen 8 und 20 Sekunden und setzt darin die peristaltische Welle fort, die sich im Pharynx gebildet hat und die sich über die gesamte Länge der Speiseröhre erstreckt.

Schlucken im Kindesalter

Das Schlucken beginnt beim Fötus mit Daumenabsaugung und Fruchtwasseraufnahme; in der 13. Schwangerschaftswoche kommt es zu oralen Saugbewegungen, deren Koordination zwischen 32 und 36 Wochen erfolgt. Es gibt Unterschiede in den Schluckmustern bei Erwachsenen:

  • Der Kehlkopf des Kindes ist mit zunehmendem Wachstum höher und absteigend, wodurch der Raum zwischen Atem- und Verdauungstrakt bei Säuglingen größer und der Prozess bei Säuglingen in den ersten Monaten sicherer wird.
  • Das Saugen ist bei Säuglingen wirksamer, da der Buccinatormuskel und der Bichat-Fettball stärker entwickelt sind.
  • Da der Hohlraum kleiner und hermetischer ist, würde außerdem ein größerer Druck erzeugt; Wenn sich der Hals im Laufe der Jahre verlängert, geht dieser Mechanismus verloren.
  • Die Größe der Mundhöhle ist proportional kleiner und wird hauptsächlich von der Zunge eingenommen, die ebenfalls eine anteriorere Position hat.
  • Während des Schluckvorgangs des Pharynx hat die hintere Wand des Pharynx eine stärkere Vorwärtsbewegung, und andererseits steigt der Kehlkopf beim Schlucken nicht so stark an, da er höher und der Pharynx auch kürzer ist.

Oropharyngeale Dysphagie

Die Ätiopathogenese der Dysphagie findet sich an allen Stellen, die am Schlucken beteiligt sind und durch den Nervenreiz ausgelöst werden. Es kann auf der Ebene des Zentralnervensystems, des peripheren Nervensystems, auf Muskel-, Atmungs-, Herz-Kreislauf-, Verdauungs- oder psychologischer Ebene sein.
Wichtig ist zu wissen, dass es akute und chronische oropharyngeale Dysphagien gibt; der erste Fall tritt beispielsweise bei Kindern mit akuter Atemwegsinfektion (Otitis oder Sinusitis) auf, bei denen eine Schluckstörung festgestellt werden kann, die jedoch vorübergehend ist. Diese akuten Störungen müssen von chronischen unterschieden werden, die wiederum statisch sein können, dh sie entwickeln sich nicht mit der Zeit oder progressiv; Diesen fehlt eine angemessene Behandlung.
Innerhalb der strukturellen Anomalien sind einige sehr offensichtlich, wie Lippenspalte, Makroglossie und Pierre Robin, während andere Anomalien, wie die des klinischen Falls, der sich darstellt, unbemerkter bleiben (Laryngomalazie, Kehlkopfzysten, subglottische Stenose), weil sie nicht mit bloßem Auge gesehen werden.

Tabelle I. Ätiologie der Dysphagie.

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