strategie ke snížení nesprávné diagnózy bipolární deprese

počínaje tímto problémem psychiatrické služby zahajují měsíční sérii neformálních článků odborníků ve studiu depresivních poruch. Jako redaktor této série, vyžádal jsem si příspěvky s cílem předávat čtenářům časopisu informace založené na výzkumu, pokud jde o to, aby byli schopni aplikovat ve své každodenní práci s pacienty. Někteří čtenáři časopisu mají odborné znalosti pro přípravu budoucích článků v seriálu. Pokud máte perspektivu, která může být jedinečná, kontaktujte mě a já na váš nápad okamžitě odpovím.

mým cílem je vzít zvládnutelné kousky dat a shrnout je v klinicky relevantních termínech. Články se budou týkat velké deprese, bipolární deprese, mánie a dystymie. Bipolární poruše bude věnována značná pozornost. Toto konkrétní zaměření pramení z prudkého nárůstu v posledním desetiletí ve výzkumu bipolární deprese a bipolární poruchy obecně a důkaz, že prevalence velké deprese a bipolární poruchy jsou relativně podobné (1,2).

série začíná přehledem důkazů, že někteří pacienti, u nichž byla původně diagnostikována závažná depresivní porucha, schizofrenie nebo úzkostné poruchy, mají nemoci, které zásadně odrážejí patofyziologii bipolární poruchy.

složitosti v diagnostice bipolární deprese

diagnostika bipolární deprese není vždy obtížná. Při hodnocení pacienta, který měl jednoznačnou manickou epizodu, je diagnóza relativně jednoduchá. Několik faktorů však komplikuje diagnózu u velké části pacientů. Čím mladší je věk nástupu-bipolární porucha začíná u většiny pacientů v dětství nebo v rané dospělosti-tím pravděpodobnější je první epizoda nebo dvě deprese. Protože DSM-IV vyžaduje pro stanovení diagnózy bipolární poruchy manickou nebo hypomanickou epizodu, mnoho pacientů je zpočátku diagnostikováno a léčeno jako závažné deprese.

důsledky takové nesprávné diagnózy mohou být vážné. Léčba bipolární poruchy samotnými antidepresivy není účinná. Při nesprávné diagnóze je nejen účinná léčba stabilizátory nálady a vhodné poradenství specifické pro bipolární poruchu zpožděno, ale také když je taková léčba zahájena u pacientů, kteří měli několik epizod nemoci, může být méně účinná (3). Nedávné důkazy z dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie naznačují, že pacienti, kteří měli tři nebo více depresivních epizod, měli menší pravděpodobnost odpovědi na lithium v léčbě mánie (4).

další obtíže jsou způsobeny nedostatečným hlášením hypomanických nebo manických epizod definujících nemoc. Ve strukturovaném prostředí nemocnice nebo odborné kanceláře může být chování pacienta organizovanější než v průběhu obvyklých činností pacienta. Trvání požadavků na manickou nebo hypomanickou epizodu v kritériích DSM-IV je delší než skutečné trvání takových syndromálních symptomů u mnoha pacientů. Kromě toho se v kritériích DSM-IV nebere v úvahu průběh nemoci.

počáteční diagnóza jako velká deprese

Ghaemi and associates (5) nedávno uvedli, že 40 procent skupiny pacientů s bipolární poruchou dříve dostalo nesprávnou diagnózu velké deprese. Francouzská studie aplikovala kritéria DSM-IV na 250 pacientů s depresivními epizodami (6). Když byla kritéria použita, 72 procent pacientů bylo identifikováno jako s velkou depresivní poruchou a 28 procent jako s bipolární poruchou. Druhé diagnostické hodnocení stejných pacientů pomocí systematických strukturovaných rozhovorů k pečlivému posouzení důkazů bipolární poruchy a přísnějších kritérií pro unipolární depresi zjistilo, že pouze 45 procent splnilo kritéria pro unipolární depresi, zatímco 55 procent splnilo kritéria pro bipolární poruchu (6).

studie Národní institut duševního zdraví klinická kolaborativní deprese sledovala 559 pacientů, u nichž byla původně diagnostikována závažná deprese po dobu 11 let (7). Navzdory pečlivému uplatňování výzkumných diagnostických kritérií při počátečním hodnocení bylo následně zjištěno, že 3,9 procenta vyvinula bipolární poruchu I a 8,6 procenta vyvinula bipolární poruchu II. Lewinsohn a jeho kolegové (8) provedli epidemiologickou studii mladých lidí v Oregonu. Míra bipolární poruchy I a II byla 5.7 procent, když byla použita symptomatická kritéria a byla odstraněna kritéria trvání; další 1 procento splnilo symptomatická i dlouhodobá kritéria. Tito bipolární mladíci měli více než desetkrát vyšší pravděpodobnost počáteční epizody deprese nálady než mánie.

průzkum členů Národní depresivní a maniodepresivní asociace také zjistil, že depresivní příznaky byly nejčastějším počátečním příznakem nemoci; tyto příznaky přispěly k počáteční nesprávné diagnóze jako unipolární deprese u 33 procent respondentů (9). Každá systematická studie této problematiky najde podobné výsledky, bez ohledu na metodiku. Velká část pacientů se základními bipolárními poruchami dostává diagnózu závažné depresivní poruchy. Je užitečné podívat se na faktory, které přispívají k tomuto problému.

kritéria DSM-IV

DSM-IVcriteria předpokládají stejnou fenomenologii pro Velkou depresi a bipolární depresi. Minimální doba trvání čtyř dnů vyžadovaná kritérii DSM-IV pro hypomanické příznaky překračuje skutečné průměrné trvání hypomanie (10). Tyto faktory mohou klinickým lékařům ztížit diagnózu bipolární poruchy, i když je důkazy tak nakloní. Nicméně, významné rozdíly v expresi symptomů a průběhu nemoci mezi velkou depresí a bipolární depresí mohou pomoci při dřívějším rozpoznání bipolární poruchy, umožňující bezpečnější, účinnější léčba. Raný věk nástupu, vysoká frekvence depresivních epizod, a větší část času nemocných naznačují spíše bipolární poruchu než velkou depresi. Relativně akutní nástup nebo zmírnění příznaků také charakterizuje bipolární depresi více než unipolární deprese (11).

symptomatické rozdíly

ve srovnání s unipolární depresí je bipolární deprese spojena s větší labilitou nálady během epizody (12), větší motorickou retardací (13) a větším časem stráveným spánkem (14,15), zatímco velká deprese je často doprovázena nespavostí. Také ztráta hmotnosti (16) a agitovanost (17,18) se vyskytují méně než u unipolární deprese. Vzhledem k překrývání symptomů ve dvou stavech, žádná jediná nebo specifická konstelace těchto symptomatických prezentací neumožňuje jednoznačnou diagnózu unipolární nebo bipolární deprese.

psychometrické rozdíly

psychometrické studie doplňují důkazy symptomatických studií o rozdílech mezi pacienty s unipolární a bipolární depresí (19). Pacienti s bipolární depresí a bipolární manickými pacienty měli mnohem vyšší skóre než pacienti s unipolární depresí při extraverzi, hledání novinek, a být méně kritický. Výsledky ukazují, že některé z klíčových chování, které odlišují pacienty s bipolární depresí od pacientů s unipolární depresí, jsou trvalé charakteristiky bipolární poruchy a objevují se ve všech fázích nemoci.

další funkce kromě průběhu nemoci a symptomů lze použít ke zlepšení diagnostické přesnosti. Deprese – a skutečně všechny epizody nálady – v poporodním období pravděpodobně odrážejí základní bipolární poruchu (20,21). Deprese vyskytující se na sezónním základě je pravděpodobnější v bipolárním spektru. Rodinná anamnéza relativně mnoha členů s poruchami nálady je spojena s bipolární poruchou (22).

bipolární porucha II

bipolární porucha II představuje zvláštní problém v diagnostické charakterizaci. Kritéria DSM-IV pro hypomanii jsou příliš omezující a vyžadují úplný symptomatický obraz mánie a trvání nejméně čtyř dnů. Modální trvání hypomanického stavu je však jeden až tři dny (23). Kromě toho mnoho osob s bipolárními poruchami II, které hledají léčbu v depresi, si nepamatuje hypomanické epizody nebo si myslí, že minulé hypomanické epizody jsou v rozmezí normální, dokonce žádoucí, funkce. Důsledkem těchto interakčních faktorů je, že mnoho pacientů s bipolární II nebo podobnými mírnými formami bipolární poruchy je dočasně nebo trvale vnímáno jako unipolární deprese.

zlepšení diagnostické diferenciace

kliničtí lékaři mohou zlepšit svou přesnost v diagnostice bipolární poruchy II dotazem pacientů, zda zaznamenali hypomanické příznaky bezprostředně před nebo po období deprese. Taky, zeptat se pacienta, zda si přátelé nebo příbuzní všimli nebo komentovali příznaky v manickém spektru, může být užitečné; popření těchto příznaků pacientem nemusí nutně představovat neochotu je uznat, ale pravděpodobně odráží neschopnost vnímat chování spojené s nemocí. Dotazování pacienta na momentální labilitu nálady může také pomoci odhalit základní bipolární poruchu.

dotazování pacienta má však omezenou hodnotu při vyšetřování některých základních aspektů bipolární poruchy. Impulzivita je méně citlivá na dotaz než na pozorování skutečného chování v běžném prostředí, bez strukturovacího kontextu kancelářské nebo nemocniční jednotky. Z těchto důvodů se doporučuje mluvit s blízkým členem rodiny. Zapojení člena rodiny je užitečné jak při počátečním hodnocení, tak při pokračující léčbě, i když takové zapojení může být ve druhé fázi méně důležité, pokud se u pacienta rozvine lepší sebevědomí o symptomech a souvisejících funkcích.

někteří pacienti s bipolární poruchou II mají ještě mírnější manické exkurze, než je popsáno výše. Tyto osoby mají obecně hypertymické temperamenty, o čemž svědčí vysoká energie, pozoruhodná schopnost produktivní práce, netrpělivost a tendence být snadno otráveni. Mít tyto vlastnosti by osobu nekvalifikovalo k diagnóze bipolární poruchy II nebo cyklothymie, ale zdá se, že charakteristiky jsou spojeny s bipolární formou poruchy nálady (24).

pokud jsou přítomny některé z těchto souvisejících příznaků, jako je časný nástup nemoci a rodinná anamnéza deprese, ale nelze dokumentovat hypomanickou epizodu, má lékař dilema. Obecně říkám pacientovi o důkazech podporujících diagnózu bipolární deprese a uvádím zdůvodnění zahájení léčby standardním antidepresivem ve srovnání s odůvodněním počátečního použití stabilizátoru nálady nebo lamotriginu. Také diskutuji s pacientem a členem rodiny, jaké příznaky je třeba hledat jako důkaz bipolární poruchy v průběhu léčby.

pracovní skupina Americké psychiatrické asociace pro bipolární poruchy zahájila proces přezkumu, který povede k další revizi DSM. Je pravděpodobné, že několik omezení DSM-IV týkajících se bipolární poruchy bude na základě důkazů upraveno v DSM-V. pracovní skupina pro DSM-IV však uznala omezení přísně kategorického přístupu a konkrétně připomněla uživatelům příručku k použití klinického úsudku: „specifická diagnostická kritéria obsažená v DSM-IV mají sloužit jako pokyny, které mají být informovány klinickým úsudkem, a nejsou určeny k použití v kuchařské knize. Například výkon klinického úsudku může ospravedlnit poskytnutí určité diagnózy jednotlivci, i když klinická prezentace nedosahuje plných kritérií pro diagnózu, pokud jsou přítomné příznaky trvalé a závažné“ (25).

pokud je depresivní epizoda pacienta léčena antidepresivy a u pacienta se následně vyvine labilita nálady, cyklické jevy, hypomanie nebo mánie, kritéria DSM-IV vyžadují diagnózu manické epizody sekundární k celkovému zdravotnímu stavu, diagnóze, která není ve spektru bipolární poruchy. Důkazy jsou však přesvědčivé, že tyto stavy svědčí o podmínkách bipolárního spektra (26,27). Problém je zde méně u lékaře než u pacienta. Téměř všichni psychiatři, kteří předepisují antidepresiva, zaznamenali jednoznačné případy zvýšené lability nálady, cyklistiky a upřímné mánie se všemi aktuálně schválenými antidepresivy. Může však být obtížné přesvědčit mnoho pacientů, že jejich léčebný průběh bude lepší s přidáním stabilizátoru nálady, když oficiální diagnostická nomenklatura argumentuje proti bipolárnímu označení.

některé úřady vyjádřily obavy z rozšíření pojmu bipolární porucha do té míry, že specifičnost tak důležitá pro pochopení genetiky, patofyziologie, průběhu nemoci a odpovědi na léčbu je ztracena (28). S takovými obavami obecně souhlasím. Zde shrnuté důkazy však pocházejí téměř výhradně ze studií pacientů hodnocených ve strukturovaných výzkumných rozhovorech a jsou založeny na použití přísných diagnostických kritérií. Je důležité si uvědomit, že bipolární porucha II je spojena s funkčním poškozením a následky nemoci stejně velké jako bipolární porucha I (29). Nedávný výzkum léčby bipolární poruchy II, která je charakterizována plnou depresivní symptomatologií, naznačuje, že může mít neuspokojivější naturalistický průběh než bipolární porucha I (30).

důsledky nesprávné diagnózy

deprese není jedinou poruchou, která je chybně diagnostikována u pacientů se základní bipolární poruchou, ale zaujímá zvláště důležité místo mezi často špatně diagnostikovanými entitami kvůli důsledkům nesprávné diagnózy. Standardní léčba závažné deprese je antidepresivum. Z kontrolovaných studií užívání antidepresiv při léčbě bipolární deprese jsou k dispozici pouze skromné údaje. Zdá se však, že všechny podporují souvislost mezi antidepresivy a zvýšeným rizikem hypomanie, mánie a cyklistiky. Toto riziko je umocněno standardní praxí, která je podporována výzkumem, pokračování antidepresiv po dobu jednoho roku nebo déle po zotavení z velké depresivní epizody. Delší trvání léčby zvyšuje riziko cyklování u zásadně bipolárních pacientů.

některé aspekty hypomanie nebo cyklování vyvolané antidepresivy mohou být pacientem nebo dokonce vychytralým psychiatrem snadno nesprávně interpretovány jako zhoršení deprese. Logickou odpovědí by bylo zvýšení dávky antidepresiva, což pak zvyšuje riziko destabilizace nálady.

v důsledku lepšího pochopení rizik, která představují antidepresiva, úřady doporučují kratší dobu léčby nekomplikovaných bipolárních depresivních epizod (31). Pokud však bipolární porucha není rozpoznána, klinik nemá po relativně krátkém zásahu žádný podnět k přerušení léčby.

kromě toho existují důkazy, že u pacientů, kteří měli tři až osm celoživotních epizod onemocnění, je mnohem méně pravděpodobné, že budou mít prospěch z lithia, a to buď pro léčbu akutní mánie, nebo v profylaxi (3,32). Nedostatek odpovědi naznačuje možnost, že léky používané nevhodně k léčbě depresivních stavů u osob s bipolární poruchou by mohly měnit neuronální systémy směrem ke stavu trvale refrakternímu na lithium. V jedné publikované studii srovnávající lithium a divalproex měli pacienti léčení divalproexem ekvivalentní odpovědi bez ohledu na celoživotní počet epizod (3). Mohou existovat další vysvětlení pro souvislost mezi počtem epizod a reakcí lithia. Pacienti, kteří mají mnoho epizod, mohou mít formu bipolární poruchy, která je ze své podstaty méně citlivá na lithium.

abychom to shrnuli, tato zjištění o bipolární depresi chybně diagnostikována a léčena jako velká deprese mají dva hlavní klinické důsledky. Za prvé, pozornost na ukazatele bipolární patofyziologie je důležitá a lze ji dosáhnout překročením průřezových ahistorických kritérií DSM-IV. za druhé, současná omezení našeho diagnostického schématu a zdrojů znamenají, že mnoho pacientů bude léčeno antidepresivy bez přínosu stabilizátorů nálady. Proto je důležité, aby lékaři byli ostražití vůči jakémukoli náznaku bipolarity, která se vyvíjí v průběhu antidepresivní léčby, zejména u pacientů s velkou depresí v první epizodě. Kromě toho mohou být pacienti upozorněni na takové riziko, což jim pomáhá rozpoznat jakékoli nežádoucí účinky antidepresiva, které mohou naznačovat bipolaritu.

nakonec je třeba zvážit léčbu deprese, která nepředstavuje riziko destabilizace bipolární poruchy. Důkazy z randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií podporují účinnost pouze jednoho léku-lamotriginu-pro léčbu deprese bez vyvolání cyklistiky nebo mánie; studie tohoto léku v léčbě poruch nálady probíhají (33,34,35). Existují další látky s předpokládanými antidepresivními účinky a vlastnostmi stabilizujícími náladu, jako je risperidon, olanzapin a omega-3 mastné kyseliny, ale pro každou takovou sloučeninu byl nalezen pouze mírný nepřímý důkaz účinnosti. Psychoterapie může být také účinná; dosud však žádné kontrolované studie neprokázaly účinnost u pacientů s bipolární depresí (36).

diagnóza nedepresivních poruch

jiné psychiatrické diagnózy se často provádějí u pacientů se základními bipolárními poruchami. V některých případech je nesprávná diagnóza funkcí překrývání symptomů; v jiných případech může mít pacient komorbidní psychiatrickou poruchu. V minulosti byla bipolární porucha často nesprávně diagnostikována jako schizofrenie (37). Tento problém se v posledních letech zmenšil s uznáním, že psychóza je běžná u obou poruch, spíše než specifická pro schizofrenii. Také kritéria DSM-IV pro schizofrenii přinášejí větší spolehlivost a specifičnost než dříve, špatně vymezená kritéria.

úzkostné poruchy se často vyskytují společně s bipolární poruchou (38) a pokud jsou prominentní, mohou maskovat důkazy bipolární poruchy. Úzkost je vnitřním příznakem manických stavů. Bipolární porucha s nástupem v dětství je často spojena s poruchou pozornosti s hyperaktivitou a poruchami chování. Relativně nízká spolehlivost kritérií pro tyto diagnózy, spojená s atypičností symptomů bipolární poruchy mezi mladými lidmi, činí diagnózu obtížnou (39). Osoby s bipolární poruchou mají také vysokou míru poruch užívání komorbidních látek (40) a bipolární porucha s časným nástupem může být rizikovým faktorem poruchy užívání návykových látek (41).

ačkoli bipolární porucha může být zaměněna za každou ze skupin poruch popsaných výše, důsledky jsou obecně méně zlověstné než u nesprávné diagnózy deprese. Většina léčby ostatních poruch nezhoršuje bipolární poruchu a některé mohou pomoci zmírnit část příznaků bipolární poruchy. Ve skutečnosti je často žádoucí souběžná léčba bipolární poruchy a komorbidních stavů. Dále, systematické, strukturovaná diagnostická hodnocení obecně identifikují důkazy o některých rysech bipolární poruchy, a léčba obou stavů může být implementována.

závěry

důkazy svědčící o nesprávné diagnóze nebo neúplné diagnóze bipolární poruchy jsou nyní rozsáhlé a přesvědčivé. Pochopitelně, hodně z toho nebylo začleněno do kritérií DSM-IV, která jsou nyní deset let stará. Nicméně, hodně z těchto důkazů lze začlenit do sofistikovaných, citlivá hodnocení našich pacientů, kteří mají poruchy, které sdílejí některé rysy s bipolární depresí nebo které se mohou vyskytnout společně s bipolární poruchou. Každý z nás se může mýlit v našich diagnostických hodnoceních průřezově. Nicméně, pokud se budeme snažit přehodnotit diagnózy v překrývajících se oblastech bipolární deprese, velká deprese, úzkostné poruchy, zneužívání návykových látek, a schizofrenie, pravděpodobně dospějeme ke správné diagnóze brzy v průběhu nemoci. U bipolární poruchy vyžaduje včasná diagnóza pozornost jak na specifické rysy deprese, tak na důkazy současné nebo minulé manické nebo hypomanické symptomatologie.

Dr. Bowden je profesorem Nancy u. Karren a předsedou katedry psychiatrie na University of Texas Health Science Center v San Antoniu, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78229-3900 (e-mail, ).

1. Angst J: vznikající epidemiologie hypomanie a bipolární poruchy II. Journal of Affective Disorders 50:143-151, 1998Crossref, Medline, Google Scholar

2. Egeland JA, Hostetter AM: Amish studie: afektivní poruchy mezi Amish, 1976-1980. American Journal of Psychiatry 140: 56-61, 1983Link, Google Scholar

3. Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al: diferenciální účinek počtu předchozích epizod afektivní poruchy na odpověď na lithium nebo divalproex v akutní mánii. American Journal of Psychiatry 156: 1264-1266, 1999Abstract, Google Scholar

4. Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al: Mania: diferenciální účinky předchozích depresivních a manických epizod na odpověď na léčbu. Acta Scandinavica Psychiatrica, in pressGoogle Scholar

5. Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, et al: je bipolární porucha stále nedostatečně diagnostikována? Jsou antidepresiva nadměrně využívána? Journal of Affective Disorders 52:135-144, 1999Google Scholar

6. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al: systematická klinická metodologie pro validaci bipolární poruchy II: údaje ve středním proudu z Francouzské národní studie na více místech (EPIDEP). Journal of Affective Disorders 50:163-173, 1998Crossref, Medline, Google Scholar

7. Akiskal HS: přechod z „unipolárního“ na bipolární II: 11letá prospektivní studie klinických a temperamentních prediktorů u 559 pacientů. Archivy obecné psychiatrie 52: 114-123, 1995Crossref, Medline, Google Scholar

8. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR: bipolární poruchy ve vzorku komunity starších adolescentů: prevalence, fenomenologie, komorbidita, a kurz. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34:454-463, 1995Crossref, Medline, Google Scholar

9. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, et al: národní depresivní a maniodepresivní asociace (DMDA) průzkum bipolárních členů. Journal of Affective Disorders 31:281-294, 1994Crossref, Medline, Google Scholar

10. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, et al: antidepresivní indukovaná mánie a zrychlení cyklu: kontroverze se vrátila. American Journal of Psychiatry 152: 1130-1138, 1995Link, Google Scholar

11. Dunner DL: model bipolární poruchy se dvěma nemocemi-RT Joffe, LT Young, GM MacQueen: komentář. Bipolární poruchy 1: 36-37, 1999Crossref, Medline, Google Scholar

12. Akiskal HS: Bylo prokázáno, že depresivní nástup v pre-pubertálním, pubertálním a případně dospívajícím a raném dospělém věku (věk 21 a starší) předznamenává případnou bipolaritu. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34: 754-763, 1995Crossref, Medline, Google Scholar

13. Brockington IF, Altman E, Hillier V, et al: klinický obraz bipolární afektivní poruchy v její depresivní fázi: zpráva z Londýna a Chicaga. British Journal of Psychiatry 141: 558-562, 1982Crossref, Medline, Google Scholar

14. Hartmanna E: Longitudinální studie spánkových a snových vzorců u maniodepresivních pacientů. Archivy obecné psychiatrie 19:312-329, 1968Crossref, Medline, Google Scholar

15. Kupfer DJ, Himmelhoch JM, Swartzburg M, et al: hypersomnie u maniodepresivní nemoci: předběžná zpráva. Nemoci nervového systému 33: 720-724, 1972Medline, Google Scholar

16. Abrams R, Taylor MA: srovnání unipolární a bipolární depresivní nemoci. American Journal of Psychiatry 137: 1084-1087, 1980Link, Google Scholar

17. Katz MM, Robins E, Croughan J, et al: Behaviorální měření a charakteristiky odpovědi na léčbu unipolární a bipolární deprese. Psychologická medicína 12: 25-36, 1982Crossref, Medline, Google Scholar

18. Beigel A, Murphy DL: unipolární a bipolární afektivní onemocnění: rozdíly v klinických charakteristikách doprovázejících depresi. Archivy obecné psychiatrie 24:215-220, 1971Crossref, Medline, Google Scholar

19. Janowsky DS, Morter S, Hong L, et al: Indikátor typu Myers Briggs a Tridimenzionální osobnostní dotazník rozdíly mezi bipolárními pacienty a pacienty s unipolární depresí. Bipolární poruchy 2: 98-108, 1999Crossref, Google Scholar

20. Kadrmas A, Winokur G, Crowe R: poporodní mánie. British Journal of Psychiatry 135: 551-554, 1979Crossref, Medline, Google Scholar

21. Reich T, Winokur G: poporodní psychózy u pacientů s maniodepresivní chorobou. Journal of Nervous and Mental Disease 151:60-68, 1970Crossref, Medline, Google Scholar

22. Swann AC: je bipolární deprese specifickou biologickou entitou? u bipolární poruchy: biologické modely a jejich klinické aplikace. Upravil Young LT, Joffe RT. New York, Marcel Dekker, 1997Google Scholar

23. Akiskal HS: převládající klinické spektrum bipolárních poruch: za DSM-IV. Journal of Clinical Psychopharmacology 16(suppl 1): 4S-14S, 1996Google Scholar

24. Himmelhoch JM: smíšené stavy, maniodepresivní onemocnění a povaha nálady. Psychiatrické kliniky Severní Ameriky 2: 449-459, 1979Crossref, Google Scholar

25. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, 4.vydání. Washington, DC, Americká psychiatrická asociace, 1994Google Scholar

26. Peet M: Indukce mánie selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a tricyklickými antidepresivy. British Journal of Psychiatry 164: 549-550, 1979Google Scholar

27. Cohn JB, Collins G, Ashbrook E, et al: srovnání fluoxetinu, imipraminu a placeba u pacientů s bipolární depresivní poruchou. Mezinárodní klinická psychofarmakologie 4: 313-322, 1989Crossref, Medline, Google Scholar

28. Baldessarini RJ: prosba o integritu konceptu bipolární poruchy. Bipolární poruchy 2: 3-7, 2000Crossref, Medline, Google Scholar

29. Cooke RG, Young T, Levitt AJ, et al: bipolární II: není tak odlišné, když je vyloučena komorbidita. Deprese 3: 154-156, 1995Crossref, Google Scholar

30. Calabrese JR, Suppes T, Bowden, CL, et al: dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná profylaktická studie lamotriginu u bipolární poruchy s rychlým cyklem. Journal of Clinical Psychiatry, in pressGoogle Scholar

31. Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, et al: the expert consensus guideline series: medikace léčba bipolární poruchy 2000. Postgraduální medicína 108 (zvláštní zpráva): 1-104, 2000Google Scholar

32. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB: srovnání standardních a nízkých hladin lithia v séru pro udržovací léčbu bipolárních poruch. New England Journal of Medicine 321: 1489-1493, 1989Crossref, Medline, Google Scholar

33. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, et al: dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie monoterapie lamotriginem u ambulantních pacientů s bipolární depresí I. Journal of Clinical Psychiatry 60: 79-88, 1999Crossref, Medline, Google Scholar

34. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, et al: Účinnost lamotriginu u pacientů s rychlou cyklováním a non-rychlou cyklováním s bipolární poruchou. Biologická psychiatrie 45: 953-958, 1999Crossref, Medline, Google Scholar

35. Calabrese JR, Bowden CL, McElroy SL, et al: spektrum aktivity lamotriginu v léčbě-refrakterní bipolární porucha. American Journal of Psychiatry 156: 1019-1023, 1999Abstract, Google Scholar

36. Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ: interpersonální a sociální rytmická terapie: řízení chaosu bipolární poruchy. Biologická psychiatrie 48: 593-604, 2000Crossref, Medline, Google Scholar

37. Horgan D: Změna diagnózy na maniodepresivní onemocnění. Psychologická medicína 11: 527-533, 1981Google Scholar

38. Chen YW, Dilsaver SC: komorbidita panické poruchy u bipolárních onemocnění: důkazy z epidemiologického průzkumu povodí. American Journal of Psychiatry 152: 280-282, 1995Link, Google Scholar

39. Biederman J, Wozniak J, Kiely K, et al: CBCL klinické stupnice diskriminují prepubertální děti se strukturovanou diagnózou mánie odvozenou od rozhovorů od osob s ADHD. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34:464-471, 1995Crossref, Medline, Google Scholar

40. Strakowski SM, DelBello MP, Fleck DE, et al: dopad zneužívání návykových látek na průběh bipolární poruchy. Biologická psychiatrie 48: 477-485, 2000Crossref, Medline, Google Scholar

41. Biederman J, Wilens TE, Mick E, et al: je ADHD rizikovým faktorem pro poruchy užívání psychoaktivních látek? Zjištění ze čtyřleté prospektivní následné studie. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 36:21-29, 1997Crossref, Medline, Google Scholar

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.