Chirurgia del dermolipoma con lembi congiuntivali rotazionali

Discussione

I dermolipomi sono tumori solidi benigni costituiti da tessuto adiposo e tessuto connettivo collageno ricoperto da epitelio congiuntivale (Shields & Shields 2007). Le unità pilosebacee sono spesso presenti e i peli fini possono causare la sensazione di corpo estraneo persistente per essere la preoccupazione principale in un piccolo gruppo di pazienti. La maggior parte dei pazienti, tuttavia, subisce un intervento chirurgico di dermolipomi per ragioni estetiche come avere un rigonfiamento e una deformità cantale laterale associata. La rimozione di questi tumori benigni sarebbe considerata semplice. Nonostante un alto livello di aspettativa dei pazienti, la resezione dei dermolipomi è stata associata a complicanze oculari importanti come cheratocongiuntivite secca, blefaroptosi e strabismo (Beard 1990).

La cheratocongiuntivite sicca può svilupparsi dopo la resezione del dermolipoma (Beard 1990; McNab et al. 1990; Fry & Leone 1994). La ghiandola lacrimale è vicina al dermolipoma e i duttuli secretori lacrimali nel fornice superiore possono essere danneggiati durante l’escissione del tumore (Beard 1990). Per evitare questa complicazione, è importante identificare gli orifizi di questi ductules in modo da non ferirli. Se si sviluppa cheratocongiuntivite iatrogena sicca, può essere utile l’uso di lacrime artificiali e una spina punctale.

La blefaroptosi è stata riportata anche in seguito alla resezione del dermolipoma (Vastine et al. 1982; McNab et al. 1990; Fry & Leone 1994). I suoi possibili meccanismi includono lesioni chirurgiche al levatore e al muscolo di Müller o symblepharon e cicatrice forniceale superiore (Paris & Beard 1973; Beard 1990). Inoltre, c’era un caso di ptosi neurogena putativa derivante dalla lesione al nervo motorio oculare al muscolo levatore durante la rimozione di un dermolipoma (Liu & Bachynski 1992). La blefaroptosi di origine meccanica potrebbe rispondere all’escissione del tessuto cicatriziale nel fornice, ma potrebbe portare a una maggiore formazione di cicatrici con successiva recidiva di ptosi (Beard 1990).

Un’altra complicazione della resezione del dermolipoma è lo strabismo. Questo di solito è dovuto a cambiamenti cicatriziali della congiuntiva o danni diretti al muscolo retto laterale (Beard 1990; Fry & Leone 1994). Poiché la porzione più profonda del dermolipoma è vicina al muscolo retto laterale, l’escissione dell’estensione posteriore del tumore potrebbe provocare lesioni involontarie e l’esposizione dei muscoli retti. Ampia escissione della congiuntiva sovrastante aumenta anche il rischio di formazione di cicatrici e symblepharon causando restrizione del movimento extraoculare. La diplopia risultante è difficile da trattare anche con la chirurgia dello strabismo (Beard 1990).

Con la possibilità di sviluppare gravi complicazioni come accennato in precedenza, c’è stata una tendenza ad osservare i dermolipomi senza intervento chirurgico a meno che non raggiungano dimensioni molto grandi. Anche quando si considera la resezione chirurgica, è stata sottolineata la rimozione parziale della sola porzione sintomatica anteriore del tumore (Beard 1990; McNab et al. 1990; Fry & Leone 1994). Inoltre, l’importanza di asportare solo una piccola porzione di congiuntiva e la sua chiusura senza tensione è stata sostenuta per evitare di sviluppare symblepharon (Beard 1990; Fry & Leone 1994). Sebbene la resezione parziale del tumore con conservazione della congiuntiva debba essere rispettata, questo conservatorismo ha molte limitazioni. In primo luogo, i dermolipomi spesso si fondono impercettibilmente con la congiuntiva sovrastante su un’ampia area, ed è difficile sezionare tra il dermolipoma e la congiuntiva. Pertanto, la conservazione di una congiuntiva adeguata per ottenere la chiusura primaria senza tensione può essere tecnicamente impegnativa o addirittura impossibile in alcuni casi. In secondo luogo, è difficile rimuovere una porzione adeguata del dermolipoma con una resezione congiuntivale minima. Ciò può comportare resti visibili o ricomparsa della massa. Infine, l’epitelio sovrastante, anche se sezionato dalla massa sottostante, è molto diverso nell’aspetto dalla normale congiuntiva. È più spessa e più bianca, spesso con cheratinizzazione o unità pilosebacee sulla sua superficie (Beard 1990). Per ottenere il risultato cosmetico ideale, pertanto, sarebbe raccomandata la rimozione dell’epitelio sovrastante ispessito e una porzione adeguata del tumore anteriore al bordo orbitale. La resezione estesa può causare difetti congiuntivali che aumentano il rischio di sviluppare symblepharon e cicatrici, per le quali deve essere eseguita la ricostruzione congiuntivale.

Il sostituto congiuntivale ideale dovrebbe avere una matrice sottile, stabile ed elastica che sia ben tollerata e abbia lo stesso aspetto estetico della congiuntiva. Le fonti per la ricostruzione congiuntivale includono la congiuntiva autologa, la mucosa orale, la mucosa nasale turbinata e la membrana amniotica (Vastine et al. 1982; Shore et al. 1992; Kuckelkorn et al. 1996; Barabino et al. 2003; Henderson & Collin 2008). Gli innesti di mucosa orale o nasale sono stati ampiamente utilizzati per la ricostruzione del fornice (Shore et al. 1992; Kuckelkorn et al. 1996; Henderson & Collin 2008). Tuttavia, possono avere una differenza significativa in massa, colore e consistenza del tessuto quando utilizzati in una ricostruzione congiuntivale bulbare. La raccolta del tessuto può essere complessa e associata alla morbilità del sito donatore. Inoltre, fornire troppa mucina dalle ghiandole della mucina subepiteliali (entrambe) e dalle cellule caliciformi (mucosa nasale) può causare disagio negli occhi innestati (Shore et al. 1992; Kuckelkorn et al. 1996; Henderson & Collin 2008). La membrana amniotica è stata utilizzata per la ricostruzione congiuntivale e ha portato a una buona cosmesi (Barabino et al. 2003; Henderson & Collin 2008). Tuttavia, è il tessuto eterologo che richiede preparazione e conservazione. Inoltre, una rapida contrazione potrebbe verificarsi senza un’adeguata congiuntiva sana per ripopolare l’innesto e una lacrimazione sufficiente per mantenere l’innesto umido (Barabino et al. 2003; Henderson & Collin 2008).

Questo studio mostra l’efficacia e la sicurezza dei lembi congiuntivali rotazionali per coprire i difetti congiuntivali dopo la rimozione del dermolipoma. Questa tecnica è stata utilizzata con successo per l’escissione dello pterigio (Tomas 1992; McCoombes et al. 1994). È facile da eseguire con complicazioni minime o nulle a parte quelle minori come la formazione di cisti e la retrazione del lembo (McCoombes et al. 1994; Lei 1996). Rispetto ad un innesto congiuntivale libero dall’occhio opposto, un lembo congiuntivale peduncolato è più facile da modellare e mostra meno contrazione. Con lembi congiuntivali rotazionali, siamo stati in grado di eseguire una resezione tumorale sufficiente con una tensione minima sulla congiuntiva, nessuna recidiva tumorale e una cosmesi soddisfacente. Non ci sono state gravi complicazioni nei nostri casi. Abbiamo usato la congiuntiva superiore per i lembi rotazionali nella maggior parte dei casi, mentre alcuni autori preferiscono la congiuntiva inferiore per preservare la congiuntiva superiore per la futura chirurgia di filtrazione del glaucoma (Broadway et al. 1998).

Le seguenti sono raccomandazioni nel trattamento dei dermolipomi per migliorare gli esiti chirurgici: (i) deve essere eseguito un attento isolamento delle strutture circostanti, tra cui la ghiandola lacrimale, il complesso muscolare del levatore e di Müller e il muscolo retto laterale per evitare complicazioni; (ii) la rimozione di successo di piccole dermolipomas può essere realizzato con un minimo di resezione del sovrastante congiuntiva e primaria congiuntivale chiusura senza l’utilizzo di un lembo; (iii) per le grandi dermolipomas con ampia e significativa adesione alla congiuntiva, la rimozione di un’adeguata porzione di tumore e ispessito sovrastante epitelio e la successiva ricostruzione con una rotazione lembo congiuntivale può migliorare i risultati estetici rispetto ai convenzionali metodi di; (iv) La chiusura del lembo congiuntivale deve includere passaggi della sclera per creare un fornice congiuntivale laterale profondo e liscio e per prevenire la formazione di symblepharon e la ricomparsa del tumore.

In conclusione, questo studio riporta un buon risultato cosmetico e nessuna grave complicazione sulla rimozione dei dermolipomi e successiva ricostruzione con lembi congiuntivali rotazionali. Questa procedura sembra essere utile nei casi di grandi dermolipomi e ampie aree di congiuntiva aderente.

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